医保规章规章制度.pdfVIP

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用 医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶 牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使 用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（ 24 小时）内提供医疗卡（交给住院 收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行 《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 ，不能超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人 员同意， 并在病历中签字确认， 否则， 由此造成病人的投诉等， 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中 成药可分别开具处方） ，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应 症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过 医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、 客观、 真实、 准确、 及时、 完整记录参保病人的门诊及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地 点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达 到 80%、中成药必须达到 60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析 记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人 次；禁止挂床住院或把门诊治疗、 检查的病人作住院处理 , 住院病历内容必须规范完整， 如发 现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、 诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重 视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一 次汇总计费、累计计费（如氧气费等） ，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检 查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和 修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1 、认真贯彻执行国家、 劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2 、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3 、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协 议要求开展医保管理工作。 4 、严格按照 《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》 规范工作行为， 熟练掌握 操作规程，认真履行岗位职责。 5 、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 6 、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 医保办工作职责 1 、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。 2 、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和