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卵巢良性肿瘤临床路径 （征求意见稿） 一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目： 血常规、尿常规、粪常规+潜血； 血型（加不规则抗体筛查）； 凝血功能； 肝肾功能、电解质、血糖； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 心电图； 胸片； 盆腔超声； 宫颈TCT或巴氏涂片； 其它根据病情需要而定 行心、肺功能测定（如70岁以上者）； 清洁肠道准备（根据盆腔粘连程度决定）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 抗生素选用第一、二代头孢菌素类，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院3-5天 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉； 手术内置物：无； 术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用、止血药物和其它必需用药； 输血：视术中情况而定； 病理：术中冰冻切片、术后石蜡切片。 （九）术后住院恢复3-5天 必须复查的检查项目：血尿常规； 术后用药：镇痛、止吐、补液、维持水电平衡； 预防性抗菌药物：第一、二代头孢菌素，术后48小时内停止使用。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）： 伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染； 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 术前行肿瘤标志物检查。 二、卵巢良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD：D27.01 ） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、彩超结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科Ⅲ级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、胸片、心电图 妇科彩超 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 必要时行盆腔CT、MRI检查 长期医嘱： 妇科Ⅲ级护理常规 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术 手术野皮肤准备 备血400ml 术前禁食水 抗生素：第一、二代头孢菌素 一次性导尿包 其它特殊医嘱 长期医嘱： 明日流质 Ⅰ级护理 保留腹腔引流，计引流量（腹腔镜手术） 留置导尿，计尿量 临时医嘱： 今日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术 心电监护、吸氧 补液，维持水电平衡 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食水 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院4-6日 住院术后第1日 住院5-7日 术后第2-3日 住院第6-10天 （出