（优质医学）如何进行床边护理系统评估.pptVIP

* * * * （ 如何进行床边护理系统评估 * 实施 评价 计划 诊断 评估 护理程序 * 正确运用系统评估的基本方法和技巧 根据评估所见区分正常与异常体征 掌握床边护理系统评估流程 课堂目标 重点！ * 评估流程 核对病人（腕带、床头卡） 自我介绍 询问体位是否舒适，是否需要如厕 * 面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标。 某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 甲亢面容 二尖瓣面容 慢性病容 贫血面容 评估流程 急性发热面容 * 体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位 评估流程 * 皮 肤： 1、颜色 异常：苍白、发红、发绀、 黄染、色素沉着。 2、弹性 异常： 弹性减弱 见于长期消 耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常：凹陷性水肿? 非凹陷性水肿?? 评估流程 * 皮 肤： ?水肿程度???? 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。???? 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。 ???? 评估流程 * 询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈，眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看），瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）。 口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）。 如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 评估流程 * 评估流程 询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气促等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸。 肺部听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。 背部：肩胛线。 * 啰 音： 湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 评估流程 * 听诊心率，脉搏，时间均30秒, 如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ 二尖瓣区﹕在心尖部。 主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间。 肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏左处。 评估流程 * 左上腹 左下腹 右上腹 右下腹 评估流程 腹部评估方法 腹部检查按 视 听 叩 触 * 腹 部 视 诊 评 估 内 容 腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤 评估流程 * 评估流程 腹 部 听 诊 评 估 内 容： 肠鸣音：正常4~5次/分。 振水音：空腹或餐后6-8小时仍闻及振水音可能出现(幽门梗阻、胃扩张) 血管杂音 * 直接叩诊法 间接叩诊法：常用 评估流程 腹 部 叩 诊 评 估 内 容： * （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序﹕ 从健康部位→病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。 评估流程 腹 部 触 诊 评 估 方 法： * 腹部情况： （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音——可以顺或逆时针，如未闻及 肠鸣