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中 危 患 者 ? 7.5 METs ( 缺血发作 3 周后） ? 心绞痛或运动时 ST 段压低 1-2mm ? 运动时再灌注或室壁运动障碍 ? 充血性心衰病史 ? 轻度但非严重左心功能不全 ? 心室晚电位阳性 ? 非持续室性心律失常 ? 不能自我监测或遵守运动处方 ? 严重左心功能不全 ? 4.5 METs （缺血发作 3 周后） ? 运动诱发的低血压（ 15mmHg ） ? 缺血 ST 段压低 2mm ? 低量级运动诱发心肌缺血 ? 运动后持续缺血 ? 持续性室性心律失常（自发、诱发） 高 危 患 者 运 动 处 方 ? 运 动 方 式 ? 运 动 量 （ 强度、 时间、频率） ? 注 意 事 项 运动强度确定方式 — 注意达一定的阈值 ? 运动试验： 最高强度指标×安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量 ? 无氧阈方式 ? 代谢当量（ METs 梅脱） ? 年龄预计方式 ? 靶心率法 ? 主观劳累计分方式 无 氧 阈 值 （ AT ） ? 概念： 运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于 60% 最大摄氧量或 60%-70% 最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低 ? 安全： 强度＞ AT → ← ? 改善心肺功能：接近 AT — 明显改善，无不适感 ＜ AT — 无效 ＞ AT — 有害 ? 方法： 气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创） 血乳酸 ↑儿茶酚胺↑ 血 K+↓ 运动性猝死 代 谢 当 量 ? 概念： 1MET = 每公斤体重 、 每分钟 3.5ml 的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数 ? 用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 ? 特点： 不受 β 受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系 定量联系 年龄预计方式 靶心率（次 / 分） = 170 （ 180 ） - 年龄（岁） 例： 50 岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次 / 分） = 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头 5-10 秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统 靶心率法 运动心率增加〈 10 次 / 分，次日增加运动量 运动心率增加 20 次 / 分，保持同一级别运动量 运动心率增加〉 20 次 / 分或出现不良反应 — 退回到前一段运动或停止运动训练 安静时心率 +20 次 / 分 自觉劳累分级 — 博格 （ Borg ）分极表 在 12-16 级的范围内运动 相当于最大氧耗 70% （ AT 附近） 对自我理解的用力程度进行评估的 Borg 记分表 Borg 记分 自我理解的用力程度 6 7 8 非常非常轻 9 10 很轻 11 12 轻 13 14 有点用力 15 16 用力 17 18 很用力 19 20 非常非常用力 谈话运动水平 运动时谈话无明显气促 — 运动量适宜 运动中能唱歌 — 运动量不足 运 动 时 间 每次运动总时间： 45-60 分钟 准备活动： 15-20 分 训练活动： 20-30 分 结束活动： 5-10 分 运动频率与效果 频率： 3-5 次 / 周（〉 5 次不继续提高训练 效果） （一次运动训练效果可持续 24-48 小时） 特点（以治疗高脂血症为例） ? 起效慢 ： 6-8 周才显效 ? 维持时间短 ： 停训 4 天血脂恢复从前 （可逆效应） 坚持不懈、终生治疗 心脏康复的进展 心脏康复的历史回顾 AMI 卧床休息 2 个月 __ 1912 年 Herrick 医生提出 ? 体力活动 室壁瘤、心力衰竭 ( 担心 ) 心脏破裂、心源性猝死 ? 病理学 ( Mallory , 30 年代后期 ) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间 (6 周 ) ? 心肌重构 （ MI ） 梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动 → 室壁瘤 ? 回顾性调查（ Jugdutt 等） MI （ 广泛前壁 ） 运动 （过早、反复、高水平） → 室壁瘤 ↑ 卧床休息的不利影响 ? 卧床休息(3W)→体力工作能力↓20% -25% ? 卧床休息 (7-10 天 ) 直立性低血压 循环血容量↓700 - 800ml→反射性心动过速 血粘度↑→血栓 ? 卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10% -15% ? 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓ ? 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓ ? 长期卧床→焦虑和压抑 心肌梗塞后早期活动 ? “坐椅子” （ 40 年代， Levine 和 Lown ） → 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂 → 回心血量↓ → 每搏量↓ → 心脏作功↓ 实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消） ? 早期活动 （ 50 年代） AMI 4 周 步行 3-5min Bid