6 社区慢性病的综合管理资料.pptVIP

慢性病管理的定义 ? 慢性病管理是指以生物 — 心理 — 社会医学 模式为指导，通过为健康人、慢性病风险 人群、慢性病患者提供全面、连续、主动 的健康管理，以达到促进健康、早期发现、 早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并 发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活 质量，同时降低医药费用为目的的一种科 学的健康管理模式。 健康状 态 健 康 疾 病 疾病危险 状态 疾病亚 临床期 疾病 临床 症状期 后 遗 症 期 疾病 稳定期 慢性病的全程管理模式 — 全人照顾 健康生活行为方式的干预 控制危险因素如肥胖、高血脂等 早发现、早诊断、早治疗 临床救治、双向转诊 规范用药、自我管理、 定期复诊 康复 建立社区健康档案 个人慢性病风险评估 人群健康分类 健康人群 慢性病危险人群 慢性病人 危险因素分类 肥胖 制定减肥计划（饮食、运动等）和目 标，每年筛查血糖、血压、血脂等 吸烟 酗酒 高脂 血症 缺乏 运动 高血压 糖尿病 长期 过 度 精神 紧张 慢性病人分类 冠心病 脑卒中 评估、修正干预计划 高血压危险分级管理 慢 性 病 管 理 流 程 每年筛查体重、血 压、血脂、血糖 高盐 饮食 高危 中危 低危 - 分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等 - 分级管理：一级、二级、三级管理 疾 病 人 群 的 管 理 例如：高血压分级管理 2018/11/2 36 高血压 心脏病 脑血管病 糖尿病 肾血 管病 眼底血 管病变 超重 / 肥胖 缺乏运动 酗酒 紧张 咸食 遗传 1.6 亿 健康教 育与健 康促进 高血压病因多 并发症多 识别 — 危险因素 ? 体重或腰围 ? 饮食：高盐、高脂肪 ? 体力活动情况 ? 吸烟情况 ? 饮酒情况 ? 精神紧张度、情绪 ? 血脂异常 ： 总胆固醇≥ 5.7mmol/L, 或低密度脂蛋白 3.6mmol/L, 或高密度脂蛋白 1.0mmol/L 。 识别 — 靶器官损害 ? 左心室肥厚 : 胸片、心电图、超声心动图。 ? 颈动脉壁增厚 : 颈动脉超声 IMT ≥0. 9 mm 或动脉 粥样硬化性斑块的超声表现。 ? 肾功能受损： 血清肌酐轻度升高 : 男性 115 ～ 133μmol/ L (1. 3 ～ 1. 5 mg/ dL) ， 女性 107 ～ 124μmol/ L (1. 2 ～ 1. 4 mg/ dL) 。 微量白蛋白尿 : 尿白蛋白 30 ～ 300 mg/ 24 h ; 白蛋白 / 肌酐比 : 男性 ≥ 22 mg/ g (2. 5 mg/ mmol) 女性 ≥ 31 mg/ g (3. 5 mg/ mmol) 识别 — 临床疾患 ? 脑血管病： 缺血性卒中、脑出血、 短暂性脑缺血发作 ? 心脏病： 心肌梗塞史、心绞痛、 冠状动脉血运重建、充 血性心力衰竭 ? 肾脏病： 糖尿病肾病，血肌酐：男性 133μmol/ L (1. 5 mg/ dL) , 女性 124μmol/ L (1. 4 mg/ dL) ] ， 蛋白尿 ( 300 mg/ 24 h) ? 周围血管病： 足背动脉搏动减弱 ? 视网膜病变： 出血或渗出 , 视乳头水肿 ? 糖尿病 评估风险 高血压简化危险分层 简化危险分层项目的内容： 分 层 低 危 中 危 高 危 分层 项目 要点 （ 1 ）高血压 1 级 RF=0 （ 1 ）高血压 2 级 或 （ 2) 高血压 1 级 伴 RF 1 ～ 2 个 (1) 高血压 3 级 或 (2) 高血压 1 级或 2 级伴 RF ≥3个或 (3) 靶器官损害 或 (4) 临床疾患 分层项目 高血压分级 （ SBP/DBP) 危险因素 （ RF) 靶器官损害 临床疾患 分层 项目 内容 1 级： 140 ～ 159/ 90 ～ 99 2 级： 160 ～ 179/ 100 ～ 109 3 级：≥ 180/ ≥ 110 年