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产科病历书写规范 楚雄市妇幼保健院 杨晓红 病历书写内容 一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时 二、现病史 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 举例： 平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏ 三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上 3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。 4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。 5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。 6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。 体格检查 T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg 一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。 产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。 骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径 肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂 宫颈评分 评分 0分 1分 2分 3分 宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80% 宫口扩张 0cm 1-2cm 3-4cm 5-6cm 宫颈质地 硬 中 软 宫颈居位 后 中 前 先露高低 Sˉ3 Sˉ2 S0 S﹢1﹢2 说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。 注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。 门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。 诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。 （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 入院诊断：应包括 （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。 诊疗意见: （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。 8、产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 相关表卡填写说明 一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时