辐射安全年度评估报告模板.docxVIP

附件 陕西省放射性同位素与射线装置应用单位 辐射安全年度评估报告 填报单位 （盖章） 填报 人 联系电话 填报日期 年 月 日 填写说明 一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、 销售、使用单位，此表一式 3 份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。 二、评估报告提交材料要求使用 A4 纸打印或复印，加盖单 位公章。 三、表格中涉及的内容必须填写完整， 填写不全的要重新填 报。 2 一、 核技术利用工作单位联系方式 单位名称 单位地址 姓 名 职务 法定代表人 固定电话 信息 移动电话 传 真 机构名称 辐射安全与防 负 姓 名 职务 护管理机构及 固定电话 责 负责人信息 移动电话 人 传 真 姓 名 职务 所在部门 学历 专职辐射安全 固定电话 与防护管理人 移动电话 员（联系人） 传 真 信息 电子信箱 通讯地址 邮 编 3 二、辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证 [ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 活动范围 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 名称 地址 负责人 工作场所 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 放射源数量 非密封放射性物质 甲级 乙级 丙级 丙级以下 工作场所等级 （在相应等级下打√） 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防 护管理人员数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 4 四、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 出厂活度 序号 核素 出厂日期 标号 编码 类别 用途 场所 来源 / 去向 登记日期 登记人 (Bq) 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 5 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登记日期 登记人 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 用途 来源/去向 登 频次 （ Bq） 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 6