医学影像质量控制标准及评价办法.pdf

4.17.5.1C3 会泽县人民医院放射影像科 医学影像质量控制标准及评价办法 一、 申请单 （一）普通照片： ①按 “基本要求”填写并加填原 X 线号码； ②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史） 、体征、相关 检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的； ④需用碘 剂的检查，需注明碘过敏试验结果。 （二）CT检查：①按“基本要求”填写，包括 CT 号；②扼 要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史） 、体征、术后复查 病人注明手术后时间、相关的 X 线、超声、 化验检查等检查结果 及初步诊断意见， 需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结 果；③申请检查部位、方法和目的。 （三）MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明 病人的体重、 职业及原 MRI 号码，门诊患者应填写患者详细地址、 邮政编码和联系电话等；② MRI禁忌症应填写清楚，主要包括： 心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置； 有无血管夹和金 属内支架；有无大的金属假体， 如内固定钢板等；③主要的临床 症状和体征， 应尽量详细填写； ④术后复查的病人注明手术时间； ⑤与此次 MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、 CT、 X 线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步 1 诊断，以便 MRI 医生检查前心中有数， 确定检查方法及扫描序列； ⑦检查部位要清楚具体， 如脊椎 MRI检查， 应标明以第几椎体为 中心扫描。 二、 诊断报告书写质量要求 （一）诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写， “一般资 料”要齐全，包括病人姓名、 性别、年龄、 科别、 住院号、 病室、 床号、门诊号， X 线号 /CT 号/MRI 号、摄片序号、摄片日期、报 告日期、核片日期和临床诊断。 （二）“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫 描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫 描序列、增强情况应描写。 （三）“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现 或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述， 有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、 边缘与毗邻的关系、 有无特征性的改变， 描述与结论应保持原则 性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比， 有影像及临床特征 的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 字迹端正清楚， 文字通顺。 （四）“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论 要求定位基本准确， 定性不强求， 但要有层次。 诊断学意见包括： ①肯定性诊断意见； ②参考诊断性意见： 如考虑有几种诊断的可 能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过 3 个； ③建设性意 2 见：提出进一步检查或治疗观察的建议。 （五）报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名， 二