温州医疗保险医疗费报销情况说明.doc

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2020-06-01 发布于天津
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温州医疗保险医疗费报销情况说明.doc

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温州市医疗保险医疗费报销情况说明未刷卡原因人员编号身份证号姓名性别出生日期联系电话疾病诊断就医医院就医时间年月日至年月日家庭地址未刷卡原因说明如下参保人身份证或市民卡复印件粘贴处参保人或代办人签字参保人身份证或市民卡复印件粘贴处参保人或代办人签字按指印年月日注意事项请一并提供身份证市民卡或参保人银行卡病历医疗费收据发票原件费用明细清单出院记录小结医保目录中限制药品和项目需提供化验单及附属材料

温州市医疗保险医疗费报销情况说明（未刷卡原因）人员编号身份证号姓名性别出生日期联系电话疾病诊断就医医院就医时间年月日至年月日家庭地址未刷卡原因说明如下：参保人身份证或市民卡复印件粘贴处参保人(或代办人)签字：参保人身份证或市民卡复印件粘贴处参保人(或代办人)签字： __________ (按指印) ______年____月____日注意事项：请一并提供身份证、市民卡或参保人银行卡、病历、医疗费收据（发票）原件、费用明细