病历书写模板.doc

精品 胸部 CT 增强 碘普罗胺注射液 18.5 243 15g 189 头颅 MRI 检查增强 : Gsa 钆双胺注射液（欧乃影） 4.31 克 iv 10 床：手足口 60/10 脑电图阳性。头颅 MRI 检查+ 脑电图。注意神志改变。 37 床：手足口病。无发热，完善头颅 B 超检查 + 脑电图 120/15 糖 2.42 19 床（上机）：手足口后遗症期 MRI 增强:GSA 感谢下载载 精品 CT 增强:DPLA 结合病史症状体征考虑诊断： 今随黄娇甜主治医师查房： 今随卢秀兰副主任医师查房： 主任查房： 入院查体： 辅助检查：血常规： 血氨 19umol/L ， 凝血全套 +DIC ： 电解质：未见异常。 生化： 血沉(魏氏法 )26mm/h 。 感谢下载载 精品 卢主任结合病史症状体征考虑诊断： 处理： 血常规： 血常规：白细胞计数 11.20x10^9/L ；中性粒细胞比值 0.872 比值；淋巴细胞比值 0.105 比值；血红蛋白 115g/L ；血小板总数 311X10^9/L 。 尿常规： 大便常规： 尿淀粉酶： 输血全套： 免疫学 感谢下载载 精品 病毒抗原七项：均阴性。 脑脊液常规： 脑脊液生化： 指示： 1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理， 2.尽快完善腰穿， 3.警惕神经 源性肺水肿， 4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。 继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。 鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。 肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。 1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等； 感谢下载载 精品 2、特殊检查：血培养、痰培养， CRP、PCT、MPAb 、胸片等； 3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环； 4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。 一般查体： 体温 37.5 ℃，脉搏 85 次/ 分，呼吸 30 次/ 分,体重 24Kg ，神志清楚，精神一般 ,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕 ,全身浅表淋巴结无肿大 ,口唇 无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜 摩擦音 ,心率 85 次/分，心律齐，心音有力，腹平坦 ,腹部柔软 ,腹部无包块 ,肝脏未触及，脾脏未触及 ,肠鸣音正常， 4 次/ 分,四肢活动自如 ,四肢肌张力 正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖， CRT 2s 。 脓毒血症 鹅口疮 鞘膜积液 肝脏查体 发热意识障碍 捂热 1、脑实质回声增强（ PVEⅠ度）。 2、腹腔胀气。 感谢下载载 精品 上级医师查房记录 出院计划 :因病情易反复，无法估计出院计划。 喘息急症处理： 患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度 75% 左右。予以加强雾化。 缺氧发作：患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。 输血： 15ml/kg 速度： 5ml/kg/h 输血前：输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规，写病志。 纽邦呼吸机，调整参数后 按开始通气。压力限制包含 PEEP 平喘：甲强龙 q8h 氨茶碱 2mg q8h ARDS: 动脉血气： PH7.35 、PCO2 50mHg 、PO2 65mmHg(FiO20.40) 、HCO327.6mmol/L 、BE1.8mmol/L 、S02 91% ，Glu8.2mmol/L ，K+3.7mmol/L ， Na+137mmol/L ，Ca2+0.99mmol/L ，lac1.7mmol/l ，HCT19% ，Hb 67g/l 。患儿胸片结果回报：双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心 缘欠清晰，余大致同前。提示肺炎较前加重。患儿感染严重，有严重脓毒血症，结合血气分析，考虑急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ），予调整呼吸机 参数， PEEP 调至 7cmH2O,FiO2 调至 0.50 。继观。 感谢下载载 精品 转科模板： 诊疗经过：予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙 丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家 属表示理解并同意转科。 下一步诊疗建议： 1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。 2、复查 BNP 等相关检查结果。 发热： 患儿于 3 天前受凉