ecmo插管及部位选择.doc

ECMO插管与部位选择 赵 举 阜外心血管病医院 体外循环科 中国生物医学工程学会体外循环分会 内容纲要 ? 插管的流体力学 ? 插管技术 ? VV ECMO插管 ? VA ECMO插管 ? ECMO联合插管 单腔管 爱德华 VFEM股静脉插管 Origen Biomedical double lumen cannula （DLC） Avalon 双腔 DLC 管状层流 vs 湍流 Laminar Turbulent M 值 插管的M值 ? 单纯的一个数值 – 整合了流量与压力的信息 – 是一种流量阻力的粗略计算 – 可以比较不同的插管 ? 实验室获得的数据 ? 将压力流量曲线简化为一个单纯的数值 ? 代表一种“阻力因素” – 高M值-高阻力-低流量 ? 可以应用于非层流的对比 – 例如带侧孔插管或湍流液体 单腔管的压力流量曲线 DLC压力流量曲线 ECMO期间的流量需求 ? 确定流量需求 – 新生儿 100 – 150ml/min/kg – 儿童 75 – 120ml/min/kg – 成人 50 – 80ml/min/kg ? CO = 2.4L/min/m2×BSA ? 选择能够达到目标流量的插管 – M值 – 压力流量曲线 血管及插管大小的计算 Fr 值 = 直径 ×3 Fr 值 ? 周长的mm数 10mm 血管 × 3 ? 30F的插管 静脉插管 ? 静脉引流管是ECLS系统中阻力最大的 部位 – 低的压力阶差 – 受血管内血容量的影响 – 管路更长 成人管路的要求 ? 管道 – 动脉血回路：3/8” – 静脉引流：1/2”(滚压泵)；3/8”(离心泵) ? 泵 – 离心泵：(Maquet, Medtronic, Levitronix, Sorin ) ? 氧合器：无微孔中空纤维 ? 动静脉桥： 插管技术 ? 经皮穿刺 – 成人VV ECMO的首选技术方法 ? 半开放（外科引导下的经皮穿刺） – 能看见血管后的穿刺 – 适用于新生儿ECMO插管 – 成人也可以选择 ? 开放式（外科切开血管） – 传统插管方法 – 可能需要阻断血管内血流 – 需要血管缝合荷包线并用套管固定 – 经皮穿刺失败的后备方案 穿刺插管 ? 穿刺方法 – Seldinger技术、非外科手段 ? VV ECMO首选 ? 出血并发症低 ? 31F插管也适合 ? 拔管也不需要外科参与 – 撤出并缝合皮肤切口 – 压迫止血 穿刺插管 外科切开插管 Vagus nerve Proximal ligatures Carotid artery Distal ligatures Internal jugular vein Reinfusion cannula Drainage cannula 插管期间的注意事项 ? 静脉镇痛药物深度镇静 ? 插管部位局部浸润麻醉 ? 气道压升高 – 属正常反应，可不用处理 ? 短效神经肌肉阻止药 – 预防插管期间气栓的发生 ? 做好成功的准备，而非失败 – 好的准备是成功的关键 插管引导装置比较 血管扩张 颈内静脉置管 股动脉置管 经皮穿刺插管要点 ? 防治导引钢丝 – 超声：确保合适的血管解剖 ? 血管内导丝到穿刺针 – 影像学：确保导引钢丝的位置 ? 鼓励单腔插管使用 ? 推荐DLC插管应用 – 心脏超声 ? 对于双腔插管DLC有必要应用 ? 导引钢丝应该无阻力 – 必须感觉到“很平顺、光滑” – “漂浮样”后退和前进 经皮穿刺插管要点 ? 导丝打折 – 可能发生于前推扩张子时 – 通常见于导丝传出血管到达组织间隙 ? 预防 – 患者位置 – 长的锥形的扩张子 – 旋转动作多于直接的前进动作 – 扩张子每次增量不要超过4F – 确保每次扩张都充分 – 使用偏硬的导丝 ? 皮肤切口尽量小 – 刚好适合插管粗细、减少出血 经皮插管的选择(成人) ? 颈内静脉（RIJV） – 血管通常为40-50F – 单腔：18-20F 短管 – 双腔：20-31F ? 股静脉（FV） – 血管通常为35-45F – 20-24F 短管 – 19-28F 长管，最常用21F、23F ? 股动脉（FA） – 15F、17F、19F – 8F下肢远端灌注 – 也可以考虑借助人工血管 Avalon 双腔管 （13-31 F） Avalon DLC DLC位置的确定 左侧颈内静脉置入DLC VV EMCO中的再循环 再循环的特点 再循环的管理 VVA （VV与VA联合） ? 部分心脏支持 Venousreturn ? 确保氧合血液供应脑及冠脉 ? 最好穿刺插管 Membrane oxygenator Internal jugular/ SVC ? 如果需要更多的心脏支持应 IVC Femoral artery Femoral vein 该将VV EC