老年人社会问卷调查表格.doc

老年人社会问卷调查表 〈顾客的基本情况〉 1、被调查人情况 ①您的年龄 岁? ②性别 □男 □女 ③您的文化程度 □小学 □初中 □高中 □大学 ④您有几个孩子 □无 □有 男 个 女 个 ⑤您原从事职业 □干部 □职工 □务工 □务农 □经商 □办企业 □其它 2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村） 3、您的居住状况？a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他 4.你现在的生活由谁赡养? □过去积蓄 □退休金 □子女赡养 □享受国家最低生活保障 □亲属赡养 □其他 5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他__________ 6.在饮食方面注重哪些？ a. 按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.其他 7．您的睡眠状况如何？ a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着 f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间 8.您一天内从事的主要活动？ a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e.到公园或广场 f.老年活动室 g.其他 9.平时参加户外活动吗？ a.每天都参加 b.偶尔参加 c.不参加 10.喜欢参加哪些活动？ a.公园散步 b.晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活吗？ a.完全能够自理 b.部分不能自理 c.完全不能自理 12.您认为人岁数大了，应该怎么过？ a.享受晚年 b.发挥余热 c.老有所学 d.老有所养 老年人社会问卷调查表 〈保健品〉 1.您认为用保健品或保健药有没有必要？ a.有必要 b.没必要，加强锻炼就可以 c.想，但因经济等问题不使用 2.曾经用过保健品吗？ a.从来没有 b.偶尔接受免费或定期治疗 c.正在使用 d.家中常备 3.平日里用保健品多还是买保健药？ a.保健品 b.保健药 c.其他 4.您可否买过保健品？买过是因为…? a.从不买 b.想买，但没有合适的 c.买，质量好的 d.买、价钱便宜 e.买，别人推荐. 5.您买过哪些保健品/保健药？ _______________________________________ 6.您经常使用家中的保健品吗？ a.经常使用 b.不舒服时才用 c.不使用 d.其它 7.每月用在药品或就医上的花费多少？ a.500元以下 b.500-1000元 c.1000-2000元 d.2000以上 8.在节日里，您希望收到什么样的礼物？ a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d.钱 e.其他__________ 9.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？ a.非常乐意 b.还可以 c.不满意 d.其 10.家中有何保健品或保健药？ _______________________________________ 11．您认为对您最必备的保健品是什么？ 老年人社会问卷调查表 〈经济状况 1.您认为您目前经济怎样？ a.满意 b.一般 c.不满意 2.您的每月退休金收入多少？ a.500以下 b.500-1000 c.1000以上 d. 3．您的收入来源有哪些？ a.养老金 b.赡养费 c.救济金 d.其他 4.每月用于衣食方面的费用多少？ a.300元以下 b.300~500元 c.500元以上 5.平均每月支出的医疗费用大概有？ a.50元 b.50-100元 c.100-500元 d.500元以上 6.平日大部分钱用在哪儿？ a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等） c.实际医疗 d.娱乐休闲 e.旅游观光 7.您每月的医疗费用由谁负担? a.公费 b.本人 c.子女或亲戚 d.商业医疗保险 e.其他 8. 生病时最大的一次花费是多少? 9．您对最近高涨的物价有何感想？ 10．如果每月支出超额时，您最先在哪个方面节约？ a.服饰 b.饮食 c.医药 d.其他 老年人社会问卷调查表 生活方面 1.您认