《拔牙手术合同协议书模板范本》.docx

拔牙手术合同协议书 我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔 除我的牙齿 。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生已对我进行了仔细的检查。 就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不 寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常岀血；以及任何其他与身体健康有关的情况。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 一、 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 ?炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射 治疗后；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 ?心脏病； 高血压：高于 180/ 100mmHg 血液病：贫血、白血病、岀血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 去肾上腺皮质功能病； 二、 我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 1?牙折断； 2?牙槽骨折断； 3?上颌结节折断； ?邻牙或对合牙折断或损伤； ?下颌骨折断； 6?颞下颌关节脱位； 7 ?牙根进入上颌窦； 岀血； 牙龈损伤； 10 ?下唇损伤； 11?下颌管损伤； 12.颏神经损伤； ?舌神经损伤； ?舌及口底损伤； 15.上颌窦底穿孔； ?拔牙术后疼痛； ?拔牙术后感染； 18.干槽症； ?颞下颌关节炎； ?张口受限； ?皮下气肿； 同时，我已经知道偶尔会岀现手术、药物和麻醉的并发症。 可能会岀现延迟愈合和变态反应， 以该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 三、医生已经告诉我： 对于任何拔牙后的病人， 目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求 1 ?所咬棉卷在30分钟后取岀。 2?当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防岀血。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 3?当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4 ?勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防岀血。 复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 6?当日唾液内有少许血丝为正常现象，如岀血较多应及时来院检查。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 ?术后可根据医嘱口服止疼止血药。 ?牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 9?特殊情况与医生联系，医生电话: 四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费 有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 的麻醉类型。我同意在 24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 事其他易造成伤害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、 幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查， 我均授权。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议： 在我的治疗前或当中， 我所该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。 拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。 病人（签字） 证人（签字） 日期: