病人病室报告书写规范.docVIP

— PAGE PAGE 2 欢迎下载 病人病室报告书写规范 病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。 一、书写内容 1、出院患者。在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。 2、新入院及转入患者。报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。 3、手术患者。报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。 4、危重患者。报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。 5、产妇。报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 6、预备工作交代。预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。 7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。 二、书写要求 1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。 2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。 3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。 4、由当班