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HAP－定义 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 入院≥48 h 发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–96小时发生的肺炎 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内住院于急性病院2 d 居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 进行门诊血液透析 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 HAP: 早发性/迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系： 早发性的HAP 定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 迟发性的HAP 定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率 US-HAP Guidelines 2005 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 选择初始适当治疗应考虑的因素* 患者资料： 有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学** 正确的抗生素剂量和疗程 获取最佳疗效的给药间隔 应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性 预期的临床转归 * Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648–650 ** Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273 与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 怀疑HAP、VAP或HCAP 晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物－针对MDR病原体 HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌 （抗菌药物敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星, 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 ＋ 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮或新大环内酯 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗 血流感染 菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为78%（过去20年） 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元 Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention Control of Nosocomial Infections, 3rd ed.