（2020年整理）soap病历模板.docVIP

学 海 无 涯 全科医疗健康档案（SOAP） 档案号： 身份证号： 建档日期： 建档医生： 姓名： 男□女□ 年龄： 地址： 民族： 职业： 教育程度： 婚姻状况： 家庭地址 联系电话 可照顾人姓名： 联系电话： 主观资料（S） 主诉： 现病史 既 往史 慢阻肺 年 冠心病 年 高血压 年 糖尿病 年 脑梗塞 年 心功能不全 用药情况： 手术□外伤□： 输血□献血□： 药物/食物过敏□： 个人史 出生地： ，疫区疫水接触史□： ，特殊化学品及放射线接触史￡： ，吸烟□： 年 支/日，饮酒□： 年 两/日，冶游史□。 婚育史： 家族史 关系 情况 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形 父亲 母亲 兄弟 姐妹 配偶 子女 生活习惯：吸烟： 饮酒： 锻炼： 饮食： 血型： A型□ B型□ AB型□ O型□ RH＋－型□ 未查□ 客观资料（O） 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 一般情况 发育 （1正常2异常），营养 （1良好2中等3不良4肥胖）， 神志 （1清楚2淡漠3模糊4昏睡5谵妄6昏迷），体位 （1自动2被动3强迫），面容与表情 （1安静2忧虑3烦躁4痛苦5急、6慢性病容7特殊面容），对检查 （1是2否）合作。皮肤、黏膜:色泽 （1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着），温度，湿度，弹性，有无□水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结:全身及局部淋巴结有无□肿大（部位：数目、大小、硬度、 活动度、粘连情况），局部皮肤有无□红肿波动、压痛瘘管。（是=1 无=0） 头面部 大小正常、有无□畸形，有无□肿块、压痛、瘢痕头发（量、色泽、是否□分布均匀）。眼:眉毛 （1脱落2稀疏），睫毛（倒睫□），眼睑 （1水肿2运动3下垂），眼球 （1凸出2凹陷3运动4斜视5震颤），结膜 （1充血2水肿3苍白4出血5滤泡），巩膜 （1黄染），角膜 （1云翳2白斑3软化4溃疡5瘢痕6反射7色素环），瞳孔 （大小 cm 1对称2不对称3对光反射及调节正常）。耳 :有无□畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻:有无□畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有□无压痛。口腔:气味，有无□张口呼吸，唇 （1畸形2颜色3疱疹4皲裂5溃疡6色素沉着），牙齿 （1龋齿2缺齿3义齿4残根5斑釉齿），牙龈 （1色泽2肿胀3溃疡4溢5、出血6铅线），舌 （1形态2舌质3舌苔4溃疡5运动6震颤7偏斜），颊黏膜□（1发疹2出血点3溃疡4色素沉着），咽 （1色泽2分泌物3反射4悬雍垂位置），扁桃体 （1大小2充血3分泌物4假膜），喉 （1发音清晰2嘶哑3喘鸣4失音）。 胸部 颈 对称 ，有无□颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺 （1大小2硬度3压痛4结节震颤5血管杂音）。 胸部是否□对称，畸形□，局部 1隆起2塌陷3压痛，呼吸□（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无□红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无□皮下气肿、静脉曲张等。 肺部 视