护理安全教育塈护理差错纠纷防范与案例分析.pptVIP

案例分析 ? 经过 6 小时，输完了 500ml 液体，由护士丙取下输液针头， 发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 ? 静脉穿刺 9 个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家 属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙， 乙查看后嘱继续热敷，但并报告医生。 ? 止血带松解后 4 小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有 2x 2 厘米的水泡 2 个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和 处理。 ? 又过了 6 小时，患者右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背 发紫，护士乙才向医生报告。 案例分析 ? 第三天行右上臂中下 1/3 截肢术。术后伤口愈合良好。但 因病人年老体弱，加上中毒感 染引起心、肾功能衰竭， 于术后一周死亡 。（还有一护士刚为一小孩扎上止血带，另一护 士叫她，走了，另一护士为其输液，止血带导致截肢） ? 教训： 护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺后 未及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染 致死的主要原因。 护士乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程 中出现的“手臂痛及滴速太慢”等现象不能正确理解，没 有认真分析 检查原因。 护理安全警示教育 塈护理差错纠纷防范与案例分析 医院护理部