护理安全警示教育案例96647.pptVIP

泌尿外科 2016 年 8 月 23 日 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 ? 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。 发生在我们身边的事 ? 案例 2 ： ? M 玉和 N 玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字 仅一字之差。护士将患者 M 玉的电脑治疗单误打成 N 玉，并将治疗单贴在 N 玉输液患者的输液瓶上， 正准备给 N 玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。 某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后 ，将 M 玉的药输给了 N 玉。约 10 分钟左右患者发现 药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （ M 玉用药为阿奇霉素， N 玉用药为林可霉素，患 者无不良反应。） 以上查对制度不严案例分析 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。 案例 6 ：实习护士送错标本的风险事件案例分析 ? 病例介绍；