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一、牙痛 一、 询问病史要点 现病史 1.询问疼痛出现的时间、性质（自发性还是冷、热刺激后痛）、剧烈程度、持续时间 2. 是否知道牙痛的部位；痛时是否扩散到其它部位 3. 是否有牙疼和反复肿痛的病史；是否先疼后肿 4. 疼痛激惹和缓解因素。 5. 患者疼痛史与治疗的关系。 6. 是否有牙松动和食物嵌塞史 7. 是否伴有张口受限、吞咽痛等其他症状。 既往史 可疑患牙的治疗、修复、牙外伤 和 牙正畸史；牙外科正畸 或 拔牙史； 口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。 全身情况 有无 冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期 或 更年期等。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 慢性牙髓炎 急性牙髓炎 龋病 急性智齿冠周炎 牙本质过敏 牙隐裂 慢性根尖周炎 急性根尖周炎 牙周脓肿 急性龈乳头炎 二、 临床思辨 1. 疼痛的性质和程度 询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛？ 尖锐而剧烈的疼痛 一般考虑为急性炎症。如——急性牙髓炎、急性根尖炎等； 跳痛 或 搏动性疼痛 应考虑为 急性化脓性炎症。 难以忍受的针刺、刀割、撕裂 或 电击样痛 则是三叉神经痛特有症状； 钝痛、隐痛 或 胀痛时，则多考虑为慢性炎症。 2. 疼痛发生的时间和持续时间 疼痛发生的时间是询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前，吃饭时还是饭后，静 止时还是活动时 等。 夜间发生牙痛或夜间牙痛加重 是 牙髓炎疼痛的特点，进食痛 或 定时的 牙痛多考虑为 慢性牙髓炎。 疼痛发生的持续时间是 询问患者的牙痛是 持续性疼痛 还是间断性疼痛，每次疼痛 和间隔的时间等。 如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短，多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔时间短，疼 痛时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为 疾病的晚期 或 牙髓炎已发展为急性根尖周炎。 3. 疼痛部位的确定及放散的范围 疼痛部位的确定是 询问患者的牙痛是 局限性疼痛、放散性 或 牵扯性疼痛。局限性疼痛指疼痛仅局 限于患牙，患者能明确指出疼痛的部位。牵涉性疼痛指患牙产生的疼痛可向一定区域放散，患者难以 指出痛牙所在，仅能指出疼痛的区域，如左侧或右侧。如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼 痛 则 应考虑有 牙髓炎存在；患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周 和 牙周组织的炎症疾病。 4. 疼痛的激惹因素 疼痛的激惹因素是询问患者的牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失 和 持续 是考虑一下最有可能的几种常见疾病范围的重要依据： 患牙疼痛 为 自发痛 或 激发痛。自发痛是指患牙无任何激惹因素而发生的疼痛，常在咀嚼器官处于静 止状态下发生。激发痛是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛，患者常能说出疼痛的明显诱因。 自发痛是牙髓炎症特有的症状。 遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋； 自述遇冷热刺激物牙痛， 刺激除去后痛立即消失多考虑深龋； 遇机械 和 冷刺激牙酸软痛，刺激除去后痛立即消 失考虑牙本质过敏症； 冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂，多考虑可复性牙髓炎； 冷热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为 急性牙髓炎； 冷热刺激牙痛，刺激除去后痛持续，多考虑有慢性牙髓炎； 热刺激牙痛重，而冷刺激 牙痛减轻 是 化脓性牙髓炎特有的症状。