不同形态ST段抬高患者的诊断思路.docVIP

2008ISHNE：不同形态ST段抬高患者的诊断思路 摘要 心电图是对胸痛患者的初期评估的重要部分，尤其是在对ST抬高的心肌梗塞患者的处置决策阶段。然而，ST段的抬高在ST抬高心肌梗塞(STEMI)中不具特征性，也可以是其他的急性或慢性心脏情况的表现。 据此，我们提出多种不同ST抬高模式的鉴别诊断。 简介 心电图 (ECG)对于胸痛患者的初期评估，早期危险分层，筛选和指导治疗而言是最常用且最易行的诊断手段。在当前出诊医务人员记录12导心电图呈现增长趋势，并且可以经手机或传真直接发至急诊室。这样急诊室医师就能够在院前阶段筛选出需要早期经皮冠状动脉介入 (PCI)的患者，而相对溶栓治疗来说，现在已经公认这是更有效的再灌注策略1。ST抬高（相邻两个导联以J点为基线的新近ST段切迹样抬高：男性≥0.2 mV或女性≥0.15在V2–V3导联和/或≥0.1 mV在其他导联2）或新出现左束支传导阻滞的患者 (LBBB)通常被建议立即血管再灌注治疗，而那些不伴ST抬高的患者最初都行药物保守治疗2-4。尽管如此，除STEMI外还是有一些情况表现出ST段的抬高，这需要第一时间识别而避免错误处置5。包括：左心室肥厚伴复极异常 (图1)，早期复极化模式(图2)，Prinzmetal’s 心绞痛， 慢性左心室室壁瘤，急性心包炎， 肺栓塞， Brugada综合症(图3)，严重高钾血症，高钙血症等等。 图1: 这是急诊室的一名69岁伴胸前不适与心悸的白种男性患者。 ECG提示正常窦性心律，左心肥厚且V1-V3的ST段上抬。此外，在I, aVL, V4-V6导联还有ST段的下移和T波的倒置。心肌标志物为阴性而超声心动图提示左心肥厚和正常的室壁运动。 图2: 这是一名47岁的男性心悸患者。首次ECG (a)提示窦律，II导 PR段轻度压低 ，II，V2-V6导ST段上抬。V3-V6导可见J点特征性切迹，提示早期复极化而非心包炎。随后，出现异位房速(b)而ST段上抬亦不复存在。转变为窦律后，ST段上抬再次出现。 图 3: 一名Brugada综合症患者的ST上抬模式。参考特征是V1导呈RsR’型及V1-V2导ST段上抬和T波倒置。此外，研究还指出在健康人群中，16到58岁之间超过90%的男性在一个或更多的胸前导联里会出现ST段1-3mm的上抬，主要在V2 导(图 4) 6。 图 4:一名胸痛3小时的85岁非洲裔美国男性。ECG提示窦律，V1到V3导R波递增不良，V1-V5导ST段上抬，V2-V3上抬幅度最大。随后心肌标志物均为阴性。超声心动图提示左室内径正常仅有轻度左室肥厚。LVEF为60-65% 且不伴室壁节段运动异常。这是个典型的ST段抬高“正常变异”的病例，尽管在老年人中不多见。 这种改变会随着年龄增加而出现，年龄超过76岁的男性发生率会达到30%，女性仅有20%，而且随年龄增加不再改变7。STEMI定义里男性V2-V3导ST段上抬≥0.2 mV女性≥0.15 mV且随着幅度增加特异性也增加；然而，敏感性会降低2。一些急性胸痛的呈现ST段抬高的患者在随后会出现心肌标志物的升高但没有任何ECG的改变（无ST的改变，无新Q波的出现，无T波的倒置）。这些患者是有基础ST段上抬的非ST段抬高心梗，或是另一种“假性正常化”ST抬高心梗，既那些有短暂ST段改变表现为上抬却没有心肌标志物升高的患者。尽管他们中的一些有急性心包炎，Prinzmetal’心绞痛， Takotsubo 心肌病（见后述）,或 “早期心肌梗塞” 8，但是更多的只是简单的短暂“早期复极化”或“假性”STEMI。这其中的本质特征还未被很好认知。因此，遇到一个有暗示性症状和ST段上抬患者的临床医师必需迅速做出有关早期血管重建的治疗决定，而不应只是等待心肌标志物的回报。当前不能确定有多少“假性”或“假性正常化”的STEMI患者进入了STEMI的随机试验。例如，在最近Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)2期试验分析中， 11.3%有ST段抬高并接受血管再灌注治疗的患者并没有心肌标志物的酶学确诊9。增加ST段上抬的“阈值”(例如胸前导联2mm)，也许会减少“假性正常化”病例的误诊，但是也会导致敏感性降低并错失血管重建的良机。对照先前ECG或反复记录ECG以觉察细微变化，同时有选择的应用心脏彩超，会帮助临床医师提高诊断“真实” STEMI的准确性，这有益于早期血管再灌注治疗。 急性ST段抬高心梗 （STEMI）在遇到一个有典型症状，呈现出ST段抬高尤其伴有动态演变的患者时，应高度怀疑为进展中的STEMI。然而，多个研究报道ECG对急性心梗的敏感性低至50% 。其中多数研究仅对入院ECG进行分析。Hedges等人分析了入院的和入院后3-4小时的第二份EC