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精品资料》》》》》 团险核保的审核要点 团险核保要重点关注七个主要风险： 1.行业风险 相比普通行业，在团险业务中的确存在着个别行业具有普遍性的纯粹风险， 例如：煤炭行业、化工行业、建筑行业、远洋运输等行业。因此，根据这一类行业的风险特 性分析风险事件发生的概率是十分有必要的，在保险公司的职业分类表中，这一类职业往往 被划定为“拒保人群范围”，但是作为一家商业性的保险公司，只要掌握了一般性的风险概率 数据，也是能够测算出相应的保费水平，再制定一些核保限制条件，也是完全可以进行创新 尝试的。对于这类企业的核保关键是：防止小范围人群高保额的保险方案，特别是要防止赌 博心理。 2.员工工作环境风险 有些企业虽然不属于高风险行业，但是其中仍有一部分职工的工 作环境属于高风险范围。而恶劣的工作环境下发生意外事故和诱发身体疾病的可能性明显偏 高，从而导致员工出现高于平均水平的损失率。 这种工作环境风险一方面由所属行业决定，比如野外作业人员、高温高电压工作人员、 安全保卫人员等，虽然企业整体行业是属于普通风险水平的企业，但是不排除其中部分员工 的工作环境较为恶劣；另一方面由企业经营管理方式和水平所决定，比如某些企业长期强迫 员工加班、超负荷工作，或缺乏劳动保护教育、劳保措施缺失等，都会使相对安全的工作环 境变得险象环生，大大增加了风险发生的可能性。 对于这类风险核保人应对投保企业做认真观察，内容涉及企业如何选择员工，是否对新 员工进行入职体检，员工的离职（其中的原因），员工的股权激励与盈利分红计划等等。 3.员工结构风险 员工结构主要指员工人数，参保员工占比，男女比例，女性婚否比例， 女性生育年龄段比例，连带被保险人人数及占比，平均年龄等。通过分析这些数据，保险人 能够对投保团体可能遇到的风险做出预估，也就是对投保团体做到心中有数。比如在团体补 充医疗计划当中，如果企业不仅员工人数较多，而且年龄结构较轻，女性生育年龄段比例偏 低，那么保险人有理由相信即使在费率上给予企业优惠，该企业也是一个优质的业务平台。 争取该业务，就可能成为保险人的明智之举。 4.社会劳动保障水平风险 企业的生产经营离不开周边的社会大环境，所以在团险核保 时，保险人同样要重视企业所处的社会环境。其中非常重要的一个方面就是社会平均劳动保 障水平。如果某一地区对劳动保障水平要求较高，政府的劳动保障监管严格，相关法律法规 能充分落实到位。那么被保险人的劳动环境将更加安全，风险必将大大降低。 5.产品组合风险 实务中企业的保险保障需求是多方面和多层次的，为此保险人必须将 多款产品打包为一个组合来满足客户需求。这个组合中的产品如果搭配不合理，将同样存在 巨大风险。 一方面如果产品组合的结果使得保障范围过宽，比如将医疗险免赔额设置得过低，而赔 付限额又偏高，那么必将导致赔付率大幅上升。但是另一种情况下，如果为赔付率偏高的医 精品资料》》》》》 精品资料》》》》》 疗险搭配一款赔付稳定、利润率高的救援险产品，那么医疗险的利润损失就可以由救援险的 利润来弥补，以丰补歉，从而尽量规避了整个产品组合亏损的风险。 所以对于组合产品核保的关键在于：既要逐个产品做评估又要通盘考虑各个产品打包在 一起的合理性。 6.逆选择风险 团险核保对逆选择的防范涉及两个方面： 一是被保险人的逆选择风险。比如在医疗险当中，有些被保险人会提出不设免责期和承 担既往病史等要求，这类客户虽然在保费上并不斤斤计较，但是却存在很大的逆选择风险。 二是保单持有人的逆选择风险。实际上保单持有人的逆选择风险要比单个被保险人的逆 选择风险难以预计得多，也难以控制得多。一个明显的例子是：某个不道德的雇主会鼓励他 们年长的雇员申请失能收入险索赔，而不是将他们解雇。 7.保险人承保能力风险 由于保险人自身管理水平以及与再保险人合作情况的不同，会 导致各保险人之间在承保能力上存在巨大差别。 但是相对来讲，团体保险技术性强，业务管理难度大。多数业务中保险人缺乏投保单位 历史上的承保与理赔的经验数据，从而使得保险人在明处，投保人、被保险人在暗处。保险 人只有依靠现有的经营水平，对业务进行认真仔细分析，充分评估自身的承保能力才能转被 动为主动。所以保险人自身承保能力也是一个重要的风险点。 基于以上对团险业务风险点的考虑，团险核保过程中应对以下四方面事项特别注意： 一是企业历史经验数据。历史数据的重要性不言而喻，但是团险核保在关注历史数据时， 要将注意力放在企业整体的历史数据上，如企业历年的赔付率、长期以来人