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精品文档 第三章 医院安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1（医 【C】 1.有身份标识制度。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 务科、网管 对门诊就诊和住院患者的身份标2.在全院范围内统一实施。 □是□否 中心、财 识有制度规定，且在全院范围内统 科、医保农 一实施。 合科） 【B】符合“C”，并 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 □是□否 1.实地访视：查看医院信息系统。 对就诊患 对就诊患者住院病历施行唯一标唯一标识为： 者施行唯 识管理，如使用医保卡、新型农村 □医保卡编号 一标识（医 合作医疗卡编号或身份证号码等。 □新型农村合作医疗卡编号 保卡、新型 □身份证号码 □其他 精品文档 精品文档 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 农村合作 【A】符合“B”，并 1.对以下重点部门使用条码管理： 1.实地访视：到各重点部门进行 医疗卡编 对提高患者身份识别的正确性有⑴急诊 □有□无 ⑵新生儿 □有□无 现场查看。 号、身份证 改进方法，在重点部门（急诊、新 ⑶lCU □有□无 ⑷产房 □有□无 号码、病历 生儿、lCU、产房、手术室）使用⑸手术室 □有□无 号等）管 条码管理。 理。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 3.1.2.1（护 【C】 1.有患者身份确认的制度。 □是□否 1.资料查阅：查看相关材料。 理部、各临 1.有标本采集、给药、输血或血制 2.有患者身份确认的方法。 □是□否 2.实地访视：抽查相应科室现场 床医技科 品、采集临床检验及病理标本、发 3.有患者身份确认的核对程序。 □是□否 查看身份核对情况。 室、总务 放特殊饮食、诊疗活动及操作前患4.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 □是□否 3.调查访谈：抽查3－5名医务人 精品文档 精品文档 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 科） 者身份确认的制度、方法和核对程 5.至少同时使用两种患者身份识别方式。 □是□否 员进行进行访谈。 在诊疗活 序。核对时应让患者或其近亲属、识别方式为： 动中，严格 授权委托人陈述患者姓名。。 □姓名 □年龄 执行“查对 2.至少同时使用两种患者身份识 □出生年月 □病历号 制度”，至 别方式，如姓名、年龄、出生年月、 □床号 □其它 少同时使 病历号、床号等（禁止仅以房间或6.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。□是□否 用姓名、年 床号作为识别的唯一依据）。 龄两项等 3.相关人员熟悉上述制度和流程 项目核对 并履行相应职责。 患 者 身 【B】符合“C”，并 1.各科室严格执行查对制度。 □是□否 1.资料查阅：查看职能部门的相 份，确保对 有规章制度和或程序规范各科室2.落实查对制度保障措施 □有□无 关工作记录。 正确的患 在任何环境和任何地点下都必须 精品文档 精品文档 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 者实施正 持续地履行查对制度，识别“患者 确 的 操 身份”。 作。（★） 【A】