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编号编号变更烟草专卖零售许可证申请书个体商店字号经营者签字抚顺市烟草专卖局制二年六月变更烟草专卖零售许可证个体申请表许可事项原许可事项申请变更事项字号名称经营者姓名经营场所地址地址所属街道乡镇所属街道乡镇经营业态连锁超市便利店类综合经营商店类小型商店类连锁超市便利店类综合经营商店类小型商店类供货单位许可范围本经营场所内从事卷烟雪茄烟的零售本人郑重承诺本人在申请变更烟草专卖零售许可证中所提父的文件证件以及有关材料全部真实有效复印件与原件致并保证依法经营如果申请过程中存在虚假欺骗等不法行为本人愿承担
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编号：
编号：
变更烟草专卖零售许可证申请书
（个体）
商店字号：
经营者签字：
抚顺市烟草专卖局制
二0 年六月
变更烟草专卖零售许可证（个体）申请表
许可事项
原许可事项
申请变更事项
字号名称
经营者姓名
经营场所
地址：
地址：
所属街道/乡镇：
所属街道/乡镇：
经营业态
□连锁超市/便利店类；□综合经 营商店类；□小型商店类
□连锁超市/便利店类；□综合经 营商店类；□小型商店类
供货单位
许可范围
本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售
本人郑重承诺：
本人在申请变更烟草专卖零售许可证中所提父的文件、证件以及有
关材料全部真实、有效，复印
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