侵袭性真菌感染指南 课件.pptVIP

? 推荐意见 6 ：对 ICU 内临床诊断 IFI 患者建议 行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据 ( 推荐级别为 E 级 ) ? 推荐意见 7 ：对 ICU 内 IFI 高危患者，应开展 连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽 可能实施抢先治疗 ( 推荐级别为 C 级 ) ? 3 ．目标治疗： 针对的是确诊 IFI 的患者。以获得 致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗， 也可适当依据经验治疗的疗效结合药敏结果来调 整用药。 ? 证实的侵袭性念珠菌感染，应结合药敏结果用药。 白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑 敏感，同时也可选择其他唑类、棘白菌素类等药 物；光滑念珠菌、克柔念珠菌不应首选氟康唑， 而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性 霉素 B 及其含脂质体等。 ? 大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊 断，由于诊断困难，易出现治疗不足或治疗过度。 ( 二 ) 器官功能障碍与抗真菌治疗 ? 1 ．常用抗真菌药物对器官功能的影响： ? 两性霉素 B 脱氧胆酸盐 抗菌谱广，临床应用广泛，但毒副作用多。使 用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损 害等毒性反应。 ? 两性霉素 B 脂质体 的肾毒性及注射相关并发症最少，但两性霉素 B 胆 固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发 生率也高于两性霉素 B 脂质体。 ? 唑类抗真菌药 均有肝脏毒性。氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是 目前临床最常用的抗真菌药。伊曲康唑引起肝损害多表现为胆汁淤积。 伏立康唑的肝毒性具有剂量依赖性。应用伏立康唑可出现短暂视觉障 碍与幻觉，一般停药后多可恢复。 ? 以卡泊芬净、米卡芬净为代表的 棘白菌素类药物 主要在肝脏代谢，可 引起肝功能异常，但肾毒性明显低于两性霉素 B 脱氧胆酸盐。米卡芬 净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响 肾功能。 重症患者侵袭性真菌感染诊断与 治疗指南 (2019) 中华医学会重症医学分会 一、侵袭性真菌感染 (IFI) 流行病学 ? 1 ． ICU 患者 IFI 的发病率：占医院获得性感染的 8 ％ ～ 15 ％ 。 以念珠菌为主的酵母样真菌 和 以曲霉为主的丝状真 菌 是 IFI 最常见的病原菌，分别占 91 ． 4 ％ 和 5 ． 9 ％ 。 ? 2 ． ICU 患者 IFI 的重要病原菌：主要包括 念珠菌 和 曲霉 。 白念珠菌是最常见的病原菌 ( 占 40 ％ ～ 60 ％ ) 。 ? 3 ． ICU 患者 IFI 的病死率：侵袭性念珠菌感染的病死率达 30 ％ ～ 60 ％ ，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40 ％。 ? 4 ． ICU 患者 IFI 的高危因素：免疫抑制基础疾病或接受免 疫抑制治疗的患者，无免疫抑制基础疾病的重症患者。 二、 IFI 常见病原真菌的特点 ? IFI 的病原体可分为两类： 真性致病菌 与 条件致病 菌 。 ? 前者主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，后者主要 包括念珠菌与曲霉。 1 ．致病性念珠菌： ? 念珠菌 是最常见的一类条件致病菌， 常见的致病 性念珠菌 ( 假丝酵母菌 ) 有：白念珠菌、热带念珠 菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。 ? 念珠菌广泛存在于自然界中， 大多无致病性 。作 为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时 才会致病。 2 ．致病性曲霉： ? 曲霉为 条件致病菌 ，致病性曲霉的种群主要包括 烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子易在空气 中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最 易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的 临床类型。 3 ．致病性隐球菌： ? 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包 括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。 ? 当机体抵抗力下降时，病原菌才易侵入人体致病。 该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺 部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好 发于 AIDS 、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮、 器官移植等患者。 4 ．双相真菌： ? 双相真菌是指在人体和 37~C 条件下产生酵 母相，而在 27~C 条件下产生菌丝相的一类 真菌，为原发性病原真菌。绝大多数感染 者无症状，为自限性疾病，少数患者可发 展为严重的系统性损害。 5 ．致病性接合菌 ? 接合菌纲包括毛霉目与虫霉目， 毛霉目所致感染 最为常见，又称毛霉病， 其发病有多种易感因素， 如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用糖皮质激 素、白细胞减