休克的早期诊断和早期处理 课件.pptVIP

尿量能准确反应内脏灌注 ? 正常 1.0 ml/kg.hr ? 减少 0.5-1.0 ? 明显减少 0.5 ? 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少 ? 连续观察有肯定意义 体位性低血压有利于发现早期休克 ? 病情允许 站立 3 分钟，测立位心率、血压，血 压↓ 15mmHg ，心率↑ 15 次 / 分，提示容量 不足 ? 坐位头晕，则提示严重失血 代谢指标 ? 血清乳酸浓度升高（ 4mmol/L ? 碱缺失恶化（ — 5mmol/L ） 提示组织灌注不良 经验诊断标准 1. 重病容或意识改变 2. 心率 100 次 / 分 3. 呼吸 22 次 / 分或 PaCO 2 32mmHg 4. 动脉血碱缺乏 -5mmol/L 或乳酸 4mmol/L 5. 尿量 0.5ml/kg.hr 6 动脉低血压 20 分钟 不管何种病因符合 4 项 休克严重程度的判断 ? 轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨 骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴 有或伴有轻度代谢性酸中毒 ? 中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、 肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显 意识障碍 ? 重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、 酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降） 休克病因诊断 — 常见四种 ? 过敏性—哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史 ? 低容量—腹痛、腹泻、晕厥、多发伤 ? 脓毒症—发热、低体温 ? 心源性—胸痛、气憋、心电图异常 休克病因诊断—少见四种 ? 呼吸困难、颈 V 怒张、心音遥远—心包填塞 ? 呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧—肺栓塞 ? 右心衰、心电图异常—肺栓塞、右室梗死 ? 四肢瘫痪 —神经性 休克的治疗 39 ? 凡有休克动因的病人突然口干、眼花、 头昏、晕厥 ? 躁动不安 ? 皮肤苍白多汗 ? 肢端冰冷 ? 呼吸加快 ? 脉搏细速 100 次 / 分 ? 脉压 20 mmHg 应急救治指征 不宜立即搬动病人 , 必须就地呼吸循环支持 40 休克的评估要点 ? 气道：以确保呼吸道通畅 ? 呼吸频率：以慢、正常、快或十分快来估计。如休克兼有 呼吸频率慢，一般表示患者症处于休克晚期的状态 ? 循环：从出血量、脉搏以及清醒程度、皮肤颜色、皮肤温 度以及末梢循环六个方面来评估 ? 神经系统功能：评估患者是否出现了清醒程度的改变 以上四点往往在同一时间一并进行，以争取急救宝贵时间。 41 休克指数（ shock index SI ） 可粗略评估失血 ? SI ＝心率（次 / 分） / 收缩压（ mmHg ） ? 1.0 , 轻度休克，失血 20 ％－ 30 ％ ? 1.5 ，严重休克，失血 30 ％－ 50 ％ ? 2 ，重度休克，失血 50 ％ 一般紧急治疗 ? 体位：平卧位，下肢抬高 15-20 度 ? 保持安静，保暖，少搬动 ? 保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧 ? 监测 ? 建立静脉通道 ? 严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎、固定 低血容量休克 低血容量休克的主要病理生理改变 ? 有效循环血容量急剧减少 ? 组织低灌注 ? 无氧代谢增加 ? 乳酸性酸中毒 ? 再灌注损伤 ? 内毒素移位 ? 细胞损伤 ? 最终导致 MODS 低血容量休克 ? 低血容量休克的最终结局自始至终与 组织 灌注相关 ? 提高其救治率的关键在于 尽早去除休克病 因 ? 尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细 胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常 的细胞功能 低血容量休克的病因 ? 低血容量休克循环容量丢失： 外源性 和 内源性 丢失 ? 外源性丢失 是指循环容量丢失至体外，失血是典型 的外源性丢失。 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食 道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等 疾病引起的急性大失血等；外源性丢失也可以由呕 吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致 ? 内源性容量丢失 是指循环容量丢失到循环系统之外 ，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高， 循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内 低血容量休克的早期诊断 ? 对预后至关重要 ? 传统的诊断主要依据