妇产科麻醉三月 精选文档.pptVIP

妇产科麻醉 ? 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相 对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉 方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇 妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法 和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识， 积极预防，尽最大 所能保障母婴的安全。 一、 妊娠期生理改变 ? 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着 妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别 是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影 响。 （一）心血管系统 ? 孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠 33 周时达最高峰。此后 逐渐下降，但仍 比正常人显著增多。增加的血容量中，血 浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈 稀释状态，血细胞比 积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循 环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对 有心脏疾病的产妇 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿 等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由 于妊娠期大多数凝 血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高 凝 状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板 活增强。高凝状态可 能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡 的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循 环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心 排 血量可暂时增加 20 ％左右，第二产程时孕妇屛气动作可 使腹内压显著升高，增 加回心血量加重心脏负担。同样，剖 宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。 胎儿取出时，腹 腔压力骤减，大量血液 ***** 于腹腔，使回心血量骤减，导致 血压 [ 明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使 心脏负荷加重。 （二）呼吸系统 ? 在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间， 功能余气量减少了 15 － 20 ％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。 功能 余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少 约 20 ％， 潮气量增加 40 ％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱， 主要以胸式呼 吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔 阻滞时平面不可过高。 孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20 ％，这是因为孕妇 本身代谢增加以及胎儿的缘 故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容 易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕 妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增 高约 50 ％，这主要是由于潮气量的增加， 呼吸频率增快也有一定的作用。 通气量增加使动脉 PaCO2 减至约 32mmHg, 但动脉 ? 血的 pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血 氧分 压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。 在分娩期 间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气 量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约 300 ％，导致孕妇低 CO2 血症 (PaCO2 降至 20mmHg 或更低 )pH 值升高（ pH 7.55 ）。呼吸性碱中毒可使血管收缩， 影响胎儿血供。另外，在宫缩 的间歇期，由于疼痛缓解，血中低 PaCO2 可 使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕 妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有 效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧 耗，对孕妇和胎儿有利。在怀 孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。 因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的 口径比非妊娠妇女要小（ 6.5 － 7.0mm ）。 （三）消化系统 ? 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用）， 可导致孕妇胃排 空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促 胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌 增加。由于受增大的 子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、 ? 焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后 8-24 小时 行超声检查，发现 41 ％的孕妇胃内还存留固体食物，而非 妊娠妇女进食后 4 小时胃内就找不到固体 食物。另外，妊娠 妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些 都 增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术， 应按要求严格禁食， 而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进 行准备。 （四）神经系统 ? 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。 由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞 时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对 吸入麻醉药的需要量减 少。 （五）其他系统的改变 ? 在内分泌方