如何合理使用抗生素 课件.pptVIP

引言 （四个重要原则） ? 避免不治或不充足的治疗 HAP 、 VAP 和 HCAP 。 ? 不同的医院、医院内特殊区域、不同的 时期细菌学不同。 ? 通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标 本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗 程至最小有效期。 ? 针对修正危险因子使用预防策略。 流行病学要点 ? 许多 HAP 、 VAP 和 HCAP 病人定植和感染 MDR 的危险性在增加。 ? 判定 HAP 、和 VAP 的准确发病率较困难，因为 常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠， 尤其在机械通气的病人。 ? 依病例定义及研究群体的不同， HAP 的精确发 病率通常在 5-15/1000 住院病人； VAP 的发 病率是非机械通气病人的 6-20 倍。 ? HAP 和 VAP 是医院内感染的常见病因，与其它 院内感染相比其病死率更高。 流行病学要点 ? 与早发性疾病相比，晚发性 HAP 和 VAP 更可能 感染 MDR ，病死率更高；新近接受过抗生素 治 疗 或 住 过 健 康 护 理 机 构 的 早 发 性 HAP ， MDR 定植和感染的危险均大。 ? HAP 和 VAP 的总病死率和直接死亡率与出现 MDR 有关。 ? HAP 、 VAP 和 HCAP 多为混合感染，尤其是 ARDS 病人。 流行病学要点 ? HAP 、 VAP 和 HCAP 的常见病原体为需氧 G- 杆 菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆 菌属，或 G+ 球菌如金黄色葡萄球菌 ，多为 MRSA ，由厌氧菌所致 VAP 少见。 ? 各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系 统有定植或有正在进行的建筑装修时血清 1 型 感染最常见。 ? 免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并 不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险 可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流 感药物而减少。 流行病学要点 ? 病人群体、医院和 ICU 类型的不同， MDR 的发 生率不同。 ? MDR 病原体多从病情严重、有基础疾病、有 发生 HCAP 危险因素、晚发性 HAP 和 VAP 的病 人中分离出。 发病机理 （要点） ? HAP 的病原体来源包括健康护理设施和环境 （空气、水、设备和传染媒介），通常在病人 和医护人员间或病人间进行传播。 ? 许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础 疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其 它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是 HAP 和 VAP 的重要发病机理。 ? 吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细 菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发 途径。 发病机理（要点） ? 空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道， 感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌 易位等发病机制少见。 ? 气管插管内的生物被膜，可能是 VAP 的 重要发病机理。 ? 胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源， 导致细菌在口咽定植。 修正危险因素的要点和建议 一般性预防 ? 有效的感染控制措施：医护人员教育， 遵循用含酒精消毒液洗手，隔离 MDR 感 染者防交叉感染。 ? 监测 ICU 感染，鉴定和定量地区性的和 新出现的 MDR 病原菌，准备适时的感染 控制资料，对可疑 VAP 或其它医院感染 病人指导适宜的抗微生物治疗。 修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气 ? 插管和再插管应尽可能避免，因可导致 VAP 的危险。 ? 无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。 ? 尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻 窦炎和减少 VAP 危险上，经口插管和经口胃管优于经 鼻的途径。 ? 持续声门下吸引可减少早发性 VAP 危险，应尽可能使 用。 ? 气管插管气囊压力应保持在 20cmH2O 以上，以避免 气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨 基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多黏菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼 * 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素 B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时