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（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業　提出書類一覧（変更用） ※該当する変更項目の番号に○を付け、添付書類の該当項目にチェックをしてください 提　出　書　類 備　　　考 共通事項 □　（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業　提出書類一覧 この用紙にチェックを入れ添付のこと □　変更届出書（様式52号の４） □　付表（付表の記載事項に変更がある場合）付表４ 変　更　項　目 添　付　書　類 備　　　考 １　事業所?施設（出張所も含む）の名称及び所在地 運営規程 事業所の平面図(参考様式１) 建物の全体図 ?事業所の所在地を変更する場合は、事前の協議が必要です。 ?電話番号?ファックス番号の変更の場合は添付書類は不要です。 ２　申請者（開設者）の名称及び主たる事務所の所在地 定款の写し 登記事項証明書 ３　代表者（開設者）の氏名、住所及び職名 代表者の経歴書（参考様式３） 代表者に必要な研修修了証書の写し 登記事項証明書 誓約書(参考様式10、11) ４　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 定款の写し(新?旧） 登記事項証明書 ５　事業所?施設の建物の構造、専用区画等 事業所の平面図 建物の構造概要（参考様式４） 事業所の設備等に係る一覧表(参考様式５) 事業所の写真(A4サイズの台紙に貼付し、設備の名称を記入すること) ６　事業所（施設）の管理者の氏名及び住所等 管理者の経歴書（参考様式３） 管理者に必要な研修修了証書の写し 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式２－１) 誓約書(参考様式10、11） 認知症の介護経験３年以上を証する在籍（在職）証明書等 ?在籍（在職）証明書等については、同一法人内での異動の場合は不要です。 ７　運営規程 運営規程(新?旧) 新旧対照表 ８　協力医療機関（病院）?協力歯科医療機関 契約書等の写し ９　介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携?支援体制 □　契約書等の写し 10　市町村その他関係機関との連携体制等 □　連携の体制を記載した書面 11　地域密着型介護サービス費?介護予防支援費の請求に関する事項 □　給付体制に係る届出書及び体制状況表　（体制等届出書） 12　役員の氏名及び住所 □　誓約書(参考様式10、11） 13　介護支援専門員の氏名、登録番号 氏名及び登録番号（８桁）を記載した書面(参考様式12) 介護支援専門員登録証明書の写し 計画作成者に必要な研修修了証書の書面の写し 勤務体制表 14　情報提供の項目 □　認知症高齢者グループホームに係る情報提供の項目（参考様式16） 　※登記中で登記事項証明書を添付できない場合は、役員会等の議事録を添付してください。 　※誓約書については介護予防なしの場合は参考様式10、介護予防ありの場合は参考様式11になります。 （別紙１） 様式第52号の4(第54条の4、第54条の13関係) 地域密着型サービス等変更届出書 年　　月　　日 　　(あて先)静岡市長 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 　 介護保険事業者番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 事業所(施設) 名称 　 所在地 　 電話番号 　 事業の種別 　 変更事項 変更内容 1 　 事業所?施設の名称及び所在地 (出張所等を含む) (変更前) 2 　 申請者(開設者)の名称及び主たる事務所の所在地 3 　 代表者(開設者)の氏名、住所及び職名等 4 　 定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例 5 　 事業所?施設の建物の構造、専用区画等 6 　 事業所(施設)の管理者の氏名及び住所等 7 　 運営規程 (変更後) 8 　 協力医療機関(病院)?協力歯科医療機関 9 　 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携?支援体制 10 　 市町村その他関係機関との連携体制等 11 　 地域密着型サービス費?介護予防支援費の請求に関する事項 12 　 役員の氏名及び住所等 13 　 介護支援専門員の氏名、登録番号 14 　 本体施設の概要、本体施設との移動経路等 15 　 併設施設の状況等 変更年月日 年　　月　　日 (注)　「変更事項」欄は、該当する番号に「○」を付してください。 付表４　　（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事　業　所 フリガナ 名　　称 所在地 （郵便番号　　　－　　　） 　　　　　県　　　郡市 連絡先 電話番号 FAX番号 当該事業の実施について定めてある定款?寄附行為等の条文 　第　　　条第　　　項第　　　号 管　理