健康教育需求评估表.pdfVIP

健康教育需求评估表 您好： 为了更好地开展健康教育工作，提高健康教育效果，我们需要了解 您一般情况及对健康知识的需求，谢谢配合！ 下司中心卫生院 1、您的学历为： A 大学及以上 B高中/ 中专 C 初中 D 小学 E 其他 2 、您目前的职业是： A 公务员 / 事业单位 B 企业单位 C个体经营 D无职业 E 其他（ ） 3、您目前的健康状况： A 健康良好 B 患有慢性病等 （如： ） C视/ 听障碍 D 其他 4 、您是否经常参加运动： A 每周 3 次及以上 B 每周 1-2 次 C 偶而 D从不 5、您是否接受过 传染病 这方面的知识宣传活动或者类似活动： A 是 B否 6、您是否了解 高血压、糖尿病 等慢性非传染性疾病的健康知识： A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解 7、您希望得到哪些方面的健康知识： A 传染性疾病 B 慢性非传染性疾 病 C 中医药保健 D一般健康知识 8、您平时是通过哪些途径了解保健知识的？ A 卫生宣传栏 B健康知识讲座 C健康知识宣传单 / 手册 D 电 视/ 广播 E 报刊 F 亲友相互介绍 9、您喜欢哪种形式的健康教育活动： A 讲座 B 发放健康教育单 / 手册 C收看音像资料 D 咨询 E 其他（可多选） 10、您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动： A 喜欢 B 无所谓 C不喜欢（原因： ） 调查者： 调查日期：