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小学生心理健康评定量表（ MHRSP ）
班级 姓名 性别 年龄 填表日期
指导语：
尊敬的家长， 这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。 了解您的孩子
的心理健康状况， 对于增进他们的心理素质， 促进其全面发展是很重要的， 因此，
希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后
根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、
“偶尔”、“没有”三个等级打勾（），填完请检查有没有漏题，谢谢！
√
A 经常 偶尔 没有
1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □
2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □
3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □
4.计算困难 2 □ 1 □ 0 □
5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □ 0 □
6. 图画作品中有前后 .左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □
7.一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □
9.不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □
10.考试不及格 2 □ 1 □ 0 □
B 经常 偶尔 没有
11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □
12.心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □
13.食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □
14.头痛 .失眠 .汗多 .尿频 2 □ 1 □ 0 □
15.害怕上学，多方逃避 2 □ 1 □ 0 □
16.不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □
1
17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □
18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □
19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □
20. 受到重大刺激不激动 .不流泪 2 □ 1 □ 0 □
C
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