学生心理健康状况统计表.pdfVIP

学生心理健康状况统计表 （ 年 月 日至 年 月 日） 院 级 专业 填表时间： 2011 年 5 月 31 日 填表人： 序号 姓名 基本情况 状况类型（详细描述） 严重程度 备注 1 2 3 备注： 1、基本情况包括学生性别、 年龄、 家庭所在地等信息； 2、状况类型包含学习、 情绪、 行为、 人际交往、网络困扰、躯体、其他 7 类，具体参考《填表指南》 。 附：填表指南（供参考） 1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息； 2、状况描述 1）思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。 2 ）语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行 为、退缩行为。 3）情绪：持续时间较长（至少 2 周）的或应激性（突然爆发）的各类负面情绪，如郁闷、 焦虑、紧张、恐惧等。 4 ）躯体：由躯体疾病引发的心理行为问题，或突出表现在躯体的各类问题如无法控制的肢 体异常、体内异常，影响正常学习、生活的睡眠不好（含失眠、早醒） 。 5）其他：无法包含在上述 5 类中的其他状况，请务必详细描述。 状况描述应详细描述实际情况， 可包括以下信息： 如状况首次发生的时间、 持续的时间、 外部诱因、该生的目前的状态（如情绪状态、行为反应等） ，或与该状况相关的其他情况。 3、严重程度： 主要从持续时间和状况强度两方面描述。 4、需要咨询： 辅导员应对统计表上报告的学生做一个初步筛选， 对于情况较为严重或异常突出的学生， 则在“需要咨询”一栏划√，同时搜集该生的详细信息， 并以书面形式上报心理健康教育中 心，在与心健中心沟通后，在适当的时间以适当的方式预约咨询。 5、关于统计表的提交 心理委员每周向辅导员提交一次所在班级的《学生心理健康状况统计表》 ，辅导员做好 相关统计和筛查之后， 以院系为单位每两周向心理健康教育中心提交一次 《学院心理健康状 况统计表》，以及需要咨询学生的详细资料。