进口消毒剂卫生行政许可申请表.docVIP

进口消毒剂卫生行政许可申请表  进口消毒剂卫生行政许可 申请表 产品中文名称_________________________ 中华人民共和国卫生部制 填表说明 ? 1．本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：http：// http：// 2．本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3．本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4．填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 5．产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。 产品名称 中文 　 英文 　 剂? 型 　 生产企业 中文 　 英文 　 地址 　 生产国 　 （地区） 联系电话 　 联系人 　 委托代理单位 名称 　 地址 　 联系电话 　 联系人 　 传真 　 邮? 编 　 　 名称 ??????????????????? 　 地址 　 在华责任单位 联系电话 　 联系人 　 　 传真 　 邮? 编 　 保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 　 ?????? ??????????????????????? 生产企业（签章）???????????????? 法定代表人（签字）?????????????? ??? ?????年?????? 月?????? 日 　 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、进口消毒剂卫生行政许可申请表 □2、研制报告 □3、产品配方 □4、生产工艺简述及简图 □5、质量标准 □6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 □7、产品原包装（含产品标签） □8、产品说明书 □9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 □10、代理申报的，应提供委托代理证明 □11、可能有助于产品评审的其它资料 □12、另附未启封样品小包装1件 如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。 产品实际生产企业名称： ??? 产品实际生产企业地址： 产品实际生产企业所在国： ??? 生产企业与产品实际生产企业之间的关系? □委托生产? □同属一个集团 ??? 其它在华责任单位： 其它需要说明的问题： ? ? ? ? ? ?