自评健康评定量表与其计分方式.pdfVIP

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健康自评量表 (SRHMS) (四)指导语:下面有一些句子,它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问 题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺,请您根据真实情况,在最符合您的为位置上打“×” 。 1. 您的视力怎么样? 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 2. 您的听力怎么样? 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 3. 您的食欲怎么样? 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 4.您的肠胃部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗? 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 5. 您容易感到累吗? 非常不容易 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常容易 6. 您的睡眠怎么样? 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 7. 您的身体有不同程度的疼痛吗? 根本不疼痛 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常疼痛 8. 您自己穿衣服有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 9. 您自己梳理有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 10. 您承担日常的家务劳动有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 11. 您能独自上街购买一般物品吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 12. 您自己吃饭有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 13. 您弯腰、屈膝有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 14. 您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 15. 您步行半里路有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 16. 您步行三里路有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 17. 您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困难吗? 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 18. 您与同龄人相比,从总体上说,您认为自己的身体健康状况如何? 非常差 1_____2_____3_____4_

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