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小学生学习与生活状况调查表
亲爱的同学，你好！
首先感谢你参与我们的调查！此次调查的目的在于了解小学
生的学习与生活状况。调查不计名，回答的内容无对错、好坏之
分，仅供研究使用。我们会对你的回答内容严格保密。请根据自
身情况做出选择。谢谢！
第一部分： 根据自身情况在相应的选项上划“√”
1. 性别：A 男 B 女 2. 年龄： 岁
（请填写）
3. 年级： A 四年级 B 五年级 C 六年级
第二部分： 下列题目是了解你的心情和感受的，每个问题有
“是”和“否”两种答案，请认真阅读每个题目，根据自己的实际情
况在相应的“ ”内划“√”。
题 目 是 否
1．你夜里睡觉时，是否总是想着明天的功课？
2 ．老师向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
3 ．你是否一听说“要考试”心里就紧张？
— 1 —
4 ．你考试成绩不好时，心里是否总是感到不安？
5 ．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？
6 ．当你在考试中想不起来原先掌握的知识时，是否会感到焦急？
— 2 —
题 目 是 否
7 ．考试后，你在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？
8 ．你是否一遇到考试，就担心会考坏？
9 ．你是否希望考试能顺利通过？
10 ．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
11.你当着大家朗读课文时，是否总是怕读错？
12.你是否认为学校里获得的学习成绩总是不大可靠？
13.你是否认为你比别人更担心学习？
14.你是否做过考试考坏了的梦？
15.你是否做过学习成绩不好时受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？
16.你是否经常觉得有同学在背后说你坏话？
17.你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？
18.你在游戏中或在竞赛中输给了对方，是否就不想再干了？
19.人家在背后议论你，你是否感到讨厌？
20. 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？
21. 你是否很担心让你担任班级工作？
22. 你是否总觉得好像有人在注意你？
23. 你在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？
24. 你受到批评时，心情是否不愉快？
25. 你受到老师批评时，心里是否总是不安？
26. 同学们在笑时，你是否也不大会笑？
27. 你是否觉得到同学家里去玩，不如在自己家里玩？
28. 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？
29. 你是否总觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？
30. 同学们在交谈时，你是否不想加入？
31. 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？
32. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？
— 3 —
题 目 是 否
33. 你的朋友是否很少？
34. 你是否不喜欢同别人谈话？
35. 在人多的地方，你是否觉得很害怕？
36. 你在打排球或篮球，踢足球，拔河，做广播操等体育比赛中输了时，
心里是否一直认为自己不好？
37. 你受到批评后，是否总认为自己不好？
38. 别人笑你的时候，你是否认为是自己做错了什么事？
39. 你学习成绩不好时，是否总认为是自己不用功的缘故？
40. 你失败的时候，是否总认为是自己的责任？
41. 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？
42. 你在打乒乓球、羽毛球、排球、篮球或踢足球、拔河、做广播操等
体育比赛时，是否一出错就特别留神？
43. 碰到为难的事时，你是否认为自己难以应付？
44. 你是否有时后悔，那件事不做就好了？
45. 你和同
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