职业健康监护档案(省安监局模板).pdfVIP

档案编号： 职业健康监护档案 单 位（公章）： 姓 名： 工作场所： 岗位工种： 建档时间： 接触职业病危害因素名称： 黑龙江省安全生产监督管理局制 法律有关规定： 1. 《中华人民共和国职业病防治法》 第七十二条， 用人单位违反本法规 定，有上述行为之一的， 由安全生产监督管理部门责令限期改正， 给予警告， 可以并处五万元以上十万元以下的罚款。其中，第（四）项规定：未按照规 定组织职业健康检查、 建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳 动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职 业健康监护档案复印件的。 2. 《中华人民共和国职业病防治法》第七十三条，用人单位违法本法规 定，有下列行为之一的， 由安全生产监督管理部门给予警告， 责令限期改正， 逾期不改正的， 处五万元以上二十万元以下的罚款； 情节严重的， 责令停止 产生职业病危害的作业， 或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令 关闭。其中，第 （十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、 工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料， 或者拒不提供职业病诊 断、鉴定所需资料的。 2 劳动者基本资料： 姓 名 性 别 2 寸 身份证号码 免冠 出生年月 籍 贯 照片 文化程度 婚 否 参加工作时间 嗜 好 家庭住址 联系电话 职业史及职业病危害接触史： 起止日期 工作单位 工作场所 岗位工种 职业病危害因素 防护措施 3 既往病史： 急慢性职业病史： 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其他补充说明： 职业健康检查结果及处理情况 ： 岗前职业健康检查情况 是否存在 处理情况 体检 目标 体检 填表 类别 主要体检结果 职业 （含复查和医 日期 疾病 单位 人 禁忌症 学观察情况） 上岗前的体检 拟从事接触职业 病危害作业的体 检，包括转岗到 该作业岗位的体 检 从事有特殊健康 要求作业的体检