中小学生心理健康档案.pdfVIP

中小学生心理档案 学校 : 年 班 姓名 : 时间 : 年 月 日 学生心理档案 1、基本情况 姓名 班级 性别 出 生 年 月 日 民族 籍贯 血型 健康状况 家庭住址 寄住住址 生理缺陷 兴趣与特长 个人病史 2、家庭情况 你对他 ( 她 ) 的喜爱程度 爱好与 个性 称 谓 姓 名 年龄 学历 职业 较 无 不 特长 特点 喜爱 喜爱 所谓 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 是否独生子女 居住环境 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 家庭气氛 好（ ） 一般 （ ） 差 （ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 较 不太 不 喜欢 一般 喜欢 喜欢 喜欢 4 、自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部情况 获奖情况 影 响 家庭成员死亡 : 学 生 父母离异 个 人 与教师 . 同学关系紧张 生 活 生活条件改变 重 大 影响生活的重大挫折 : 事 件 其它 5、困惑与烦恼 班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生 性 备 班级 年龄 姓名 别 注 辅导缘由 ： 初步分析 ： 辅导过程 ： 辅导效果 ： 辅导感悟 ：