危险分层和处理策略1.ppt

初发，恶化型 劳累性，无静 息发作 不稳定型心绞痛临床危险分层 组别 低危组 中危组 高危组 心绞痛类型 发 作 时 ST 段 下 降幅度 (mm) ≥ 1 1 1 持续时间（ min ） 20 20 20 肌钙蛋白 T 或 I 正常 正常或轻度 升高 升高 ① 1 个月内出现 的静息性心绞 痛，但 48 小时 内无发作 ② 梗死后心绞 痛 ① 48h 内反复发 作静息性心绞 痛 ② 梗死后心绞 痛 第 31 页 / 共 81 页 注： ? 1. 陈旧性心肌梗死其危险度分层上调一级， 若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视 为高危组； ? 2. 左室射血分数 40% 应视为高危组； ? 3. 如新绞痛发作时并发左心功能不全 、 二 尖瓣反流 、 严重心律失常或低血压（收缩 压 90mmhg) ，应视为高危组； ? 4. 当横向指标不一致时，按危险度高的指 标归类。如：心绞痛类型为低危组，但心 绞痛发作时 ST 段下降 1mm ，应归入中 危组。 第 32 页 / 共 81 页 ACS 的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA 或 NSTEMI 处理策略 无 ST 段抬高 ST 段抬高 早期再灌注策略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48 小时后评价 UA 非 Q 波 MI Q 波 MI 第 33 页 / 共 81 页 二、 STEMI 的诊断与 处理 第 34 页 / 共 81 页 （一） STEMI 的诊断标准 ? 必须至少具备以下三条 标准中的两条： ? 1 、缺血性胸痛的临床病史； ? 2 、心电图的动态演变； ? 3 、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变； ? 注意 ：一些 AMI 患者症状不典型，如：牙 痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。 第 35 页 / 共 81 页 （二）尽可能作出相关诊断 ? 1 、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 ? 2 、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 ? 3 、心电图特征：如 ST 段抬高， Q 波心肌梗死 ? 4 、心脏大小：如心脏扩大 ? 5 、心律情况：短阵室速 ? 6 、心功能情况（ Killip 分级） ? 7 、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 第 36 页 / 共 81 页 （三）明确鉴别诊断 ? 例如： ? ST 段抬高时：早期复极综合征？急性重 症心肌炎？ ? 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ ? 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌 炎？ ? 还要注意鉴别：主动脉夹层、 急性肺动 脉栓塞 、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 第 37 页 / 共 81 页 （四） STEMI 的处理 第 38 页 / 共 81 页 A 、一般处理 ? 吸氧；持续心电、血压监测； ? 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； ? 卧位与活动控制；患者教育； ? 充分镇痛：硝酸甘油 1~2 片舌下含服，可 3~5 分 钟内追加 1 次；吗啡 5~10mg 皮下注射或 2.5~5mg 静注，必要时重复； ? 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如 20% 甘 露醇 80ml 或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶； ? 饮食少量多餐，清淡为主； 第 39 页 / 共 81 页 B 、抗血小板治疗 ? 1 、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹 林，马上给药（ 300mg ， 3D ）并持续用药（ 50- 325mg ，常用量 100mg 1/ 日），主要不良反应 为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 ? 2 、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天 300mg