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如何规范填写可疑医疗器械不良 事件报告表 海南省药品不良反应监测中心 2014年 可医疔器做不良件报告表 题眉 ;口生产意 是经口硬用位盖品=口口 解科 资料 年月日 医疗 情况 扭入口期極入 不良 纳.职的,疗演、联台使 事件 情况 不良 事件 与折工〔可附工 题末 告人篮名 凵生产韭业口經冒企业凵用毕佼阜位名称 报告日期:填报人填报该次不良事件时的确切时间 编码:由省级监测技术机构填写,按以下排列方式 省(自治区、直辖市) □□ 注:省(自治区、直辖市)编码按中华人民共和国行 政区划代码 报告来源:填报可疑医疗器械不良事件单位的类别 单位名称:填报可疑医疗器械不良事件单位的全称, 不可用简称 联系地址、电话及邮编:填报可疑医疗器械不良事件 联系地址、电话及邮编。 忠者资料 4.手疗厌莉作用 1姓名:患者真实全名 2年龄:发生可疑医疗器械 不良事件时的实际年龄 3性别:选择相应的性别 4预期治疗疾病或作用:是 指涉及不良事件的医疗器械 患者资料 用于治疗的疾病或者预计使 用该医疗器械所发挥的作用。 B.不良事件信况 不良事件情况 B口(明 口买内、外厅差免上述承久伤 受害些F