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护理安全警示教育 曲阳县人民医院护理部 张佩 1 安全警示语 安全源于警惕，事故源于麻痹 2 护理安全 是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 3 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。 Concept of Adverse events （不良事件概念） 4 形成事实 5 6 护理不良事件上报制度 一、护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度及流程 为加强护理安全，规范护理人员工作行为，促进我院护理工作的顺利进行特制定护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度。 1、护理部负责对全院护士在护理工作中出现的护理不良事件进行调查分析，提出整改意见。 2、发生护理不良事件时，当事人立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生不良事件的经过、原因、结果， 24小时内电话通知护理部，48小时上交书面报告。报告表一式两份，一份交护理部，一份粘贴于《护士长管理手册》护理不良事件记录栏同时登记在《护士长管理手册》护理不良事件登记一栏。 3、发生缺陷事故后，本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏，将损害降到最低程度。 7 4、各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒事后发现时，按情节严重予以扣分。 5、发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人的标本，以备鉴定。 6、缺陷事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现缺陷的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据缺陷的情节及对患者的影响，确定事故的性质、提出处理意见。 7、进修护士发生差错与本院护士同等对待，将医院差错事故委员会讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。 8 8、护理部每季度总结分析全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士会议上公布。对无差错单位给与鼓励，对发生差错事故的单位按规定进行质控处罚。 9、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 9 不良事件上报流程 发生护理不良事件 ︱ 当班护士立即赶到（评估、安抚病人） ︱ 通知医生及护士长并积极采取补救措施 ︱ 填写不良事件上报表逐级上报（24小时内），情况紧急立即上报护理部 ︱ 各班护士做好交接班 ︱ 分析原因提出处理意见 将处理结果上交护理部 10 目 录 11 院外 12 事件回顾 13 甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪 来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。 　　 经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。 法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。 案例 1 输液 RBC 1：:09 14 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 84