颈动脉内膜剥脱术的麻醉PPT幻灯片.pptVIP

麻醉选择 伴有严重心脏疾患等重症病人、CEA术后二次狭窄的病人麻醉方式仍首选全身麻醉，另外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻醉 全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此,要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药 诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼 术中维持可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估 全身麻醉 * 全身麻醉时在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程，使EEG处于抑制状态，在用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持 手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎 麻醉选择 全身麻醉 * 麻醉选择 关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大,且各有利弊。全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，病人术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使病人术毕很快苏醒。 术中外科医师用局部麻醉药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研究指出这种方法可使术后前2小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。 复合麻醉 * 术中处理 神志监测 一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降 意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并根据玩具发声大小判断病人肌力变化 一旦病人在阻断颈内动脉后2分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断20～30min后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗效较好 * 术中处理 血流动力学调节 围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻醉能减少CEA围术期血流动力学的波动 保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要 术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的±20%之内 * 术中处理 血流动力学调节 微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且前者的效果优于后者。另外β受体阻滞剂拉贝洛尔（labetalol）、美托洛尔（metoprolol）和艾司洛尔（esmolol）对伴有心动过速者效果较好 术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗 阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症 * 术中处理 呼吸调节 全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好PaCO2使之正常或略低。因为PaCO2高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低PaCO2有改善脑缺血区CBF的可能，但是对于施行CEA病人，CBF对PaCO2改变的反应不易预测 CEA术后发生明显反应性充血，CBF超过80～100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降压法来降低 CBF * 术中处理 躁动 躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物,但一定要注意呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉 选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动 * 术中处理 液体治疗 CEA术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体液为主，胶体可以用500～1000ml代血浆如贺斯、血定安等 行CEA的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度 要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响 * 术中处理 抗凝处理 在准备阻断颈动脉前5分钟，静脉注射肝素5000单位。