非胰岛素类降糖药(汇报)PPT参考课件.pptVIP

全军肾脏病研究所 血液净化中心 贾凤玉 2013-8 1 [1] Am. J. Kidney Dis. 60, 747–769 (2012). [2] Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2 Suppl 2):S12-154. 背 景 充分控制糖尿病尤其是ESRD透析患者的糖尿病是个挑战。 研究表明，将透析患者的血糖控制达标并未减缓肾脏病进展，但是可以延缓糖尿病其他并发症的进展，如视网膜病变、神经病变和大血管病变。 同时，强化控制血透或腹透患者的血糖与改善生存有关。 2 背 景 糖尿病治疗“三驾马车”： 运动 饮食 药物 3 背 景 研究表明，确保营养的同时限制热量摄入可能对很多调控心血管老化的因素有益，如心率变异和心脏、动脉硬化，且与降糖治疗无关。 确保营养的同时限制热量可以显著改善CKD患者的血糖，减轻胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗是ESRD患者心血管死亡的独立预测因子。 然而，必须避免ESRD患者由于过分的热量限制而导致蛋白质浪费。 饮食 4 背 景 透析患者控制血糖首选胰岛素，尽管会引起低血糖，且常导致体重增加。 这是因为很多非胰岛素类降糖药对透析患者不能安全使用，原因主要是疗效欠佳或有毒副作用，如乳酸性酸中毒。 口服降糖药尤其是磺脲类药物的主要风险是随着时间的推移，药物及其代谢物的积聚增加了不良反应特别是低血糖的发生率。 药物 5 然而，仍有很多非胰岛素类降糖药可以在CKD患者中安全的使用。 本文综述了非胰岛素类降糖药在糖尿病透析患者中的应用。 双胍类 磺脲类 DPP-4抑制剂 西他列汀 沙格列汀 维格列汀和阿格列汀 利拉利汀 噻唑烷二酮类 吡格列酮 罗格列酮 列奈类 瑞格列奈 那格列奈 α-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 米格列醇 胰高血糖素样肽1类似物 艾塞那肽 利拉鲁肽 普兰林肽 6 背 景 7 一. 双胍类 除了胰岛素，二甲双胍是目前治疗2型糖尿病研究最多的降糖药。 该药通过抑制肝脏输出葡萄糖达到降糖效果，不过直接的分子靶点尚不明确。 目前认为，二甲双胍在肝细胞水平通过活化一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信号系统起作用，这个酶影响细胞和机体的能量平衡，活化AMPK主要带来ATP的产生和储存。 8 一. 双胍类 对于肾功能正常的患者，二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线用药。它可引起体重略减轻，有胃肠副作用如恶心和腹泻，但几乎不引起乳酸性酸中毒。 由于二甲双胍可能干扰VitB12的吸收，可能引起VitB12缺乏和贫血，服用该药的患者应定期检测血常规。 大约90%的二甲双胍经肾脏排泄。 9 一. 双胍类 对于肾功能减退（eGFR60ml/min）的患者，该药的半衰期相应的延长。 尽管对于eGFR=40ml/min的患者，该药都可以安全使用，但eGFR60ml/min/ 1.73m2时应减半剂量，进入透析的患者则应避免使用该药。 到目前为止，双胍类药物中只有二甲双胍在透析患者中做过研究。 10 一. 双胍类 11 二. 磺脲类 磺脲类药物是促胰岛素分泌剂，与胰岛β细胞上的磺脲类受体结合，刺激胰岛素释放。 2型糖尿病患者用磺脲类药物治疗可以降低空腹血糖水平约60-70mg/dl（ 3.33–3.89 mmol/l ），降低糖化血红蛋白A1c（HbA1c）水平1.5-2.0%。 磺脲类药物的副作用主要是内源性胰岛素水平升高导致低血糖。 12 二. 磺脲类 一代（60年代）： 甲苯磺丁脲Acetohexamide 氯磺丙脲chlorpropamide 妥拉磺脲tolazamide 醋酸已脲tolbutamide ； 二代（70年代） 格列苯脲（优降糖）glyburide 格列喹酮 （糖适平）gliquidone 格列吡嗪（美吡达）Glipizide 格列齐特（达美康）Gliclazide 格列美脲（亚莫利）Dlimepiride 格列波脲（克糖利）Glibornuride 磺脲类药物按应用时间的顺序分为一代、二代。 一代药物的半衰期更长，低血糖副作用比二代更普遍。 二代药物比一代药物更有效，使用更安全。 13 二. 磺脲类 由于磺脲类药物只对尚存部分β细胞功能的患者有效，因此，随着患者病情的加重药效呈减弱趋势。 英国