儿科病史采集和体格检查PPT参考课件.pptVIP

其 他 要 求 入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。 * 病 程 记 录 重点突出而及时、准确。 反映病情变化、治疗效果。 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 是否禁食，何时检查； 如抗生素使用、停用、更换 诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。 鉴别诊断； 辅助检查的选择 * 再 入 院 记 录 主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。 第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。 第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。 现病史：本次患病经过，同住院病历。 个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。 二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。 * 病 程 记 录（一） 个体化：应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结：住院达4-5周应完成。 * 记录日期、时间。 病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊断。 上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。 特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。 与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。 诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。 病 程 记 录（二） * 其 他 记 录 出院记录： 一般信息 入院诊断和出院诊断 入院主诉、简要体征、辅助检查 住院诊疗经过，出院时情况，对抗生素、激素、化疗等主要药物及治疗应写明用法、疗程、效果 出院医嘱：继续诊疗计划和随访建议。 转科（转院）记录 死亡记录 * * * * 重庆医科大学附属儿童医院 内科教研室 * 概述 准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病人病情发生、发展，诊疗过程和转归 医生诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 * 病史采集和记录 病史采集 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（关心、尊重） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导 * 病史采集和记录 病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、大便结燥”？ 病人叙述的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写 * * 入院病历格式和要求 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间 * 入院病历格式和要求 主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 检查？诊断？治疗？ 一般状况---神纳 二便情况 * 入院病历格式和要求 个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接