医务人员职业暴露情况登记表.pdfVIP

医务人员职业暴露情况登记表 填表日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 科室： 电话： 工龄： 年 工作类别： （1）医生（正式□ 合同□ 进修□ 实习□） （2 ）护士（正式□ 合同□ 进修□ 实习□） （3 ）医技人员□ （4 ）行管人员□ （5 ）保洁员□ （6 ）护工□ 暴露时间： 年 月 日 时 暴露部位： 暴露地点： 暴露发生经过： 。 暴露方式：（1）接触暴露： 无破损皮肤□ 破损皮肤□ 黏膜□ （2 ）针刺或锐器割伤□ （3 ）其他方式：抓伤□ 咬伤□； 致破损出血□ 无破损出血□ 暴露锐器种类：（1）空心针□ （2 ）实心针□ （3 ）刀片□ （4 ）其他器械 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□ 无□ 不知道□ 暴露发生时正在执行何种操作：拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 暴露时是否戴手套：是□ 否□ 暴露发生时有无不正确的操作：有□ 无□ 不知道□ 暴露程度： （1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短） （2 ）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮 肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤） （3 ）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液） 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□ 不知道□ 暴露后局部处理：（1）挤血□ （2 ）冲洗□ （3 ）消毒□ （4 ）未处理□ 暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□ 否□ 是否产生抗体：是□ 否□ 接种时间： 年 月 最后一次复查抗体阳性时间： 年 月 日 既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带 有□ 无□ （2 ）乙肝感染或携带 有□ 无□ （3 ）丙肝感染或携带 有□ 无□ 暴露源情况：病人姓名 床号 住院号 暴露源不明□ 病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□ （2 ）乙肝□ （3 ）丙肝□ （4 ）梅毒□ （5 ）不清楚□ （6 ）其他 是否接受预防治疗：（1）是□ （2 ）否□ 临床科室负责人意见及签名： 年 月 日 ——————————————————————————————————————— 以下内容由医院感染管理科填写 结论：暴露后未感染□ 暴露后感染：（1）艾滋病□（2 ）乙肝□（3）丙肝□（4 ）梅毒□ 诊断时间： 年 月 日 医院感染管理科签名：