医疗安全不良事项分析报告书模板.pdfVIP

WORD格式..可编辑 2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院 质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量 提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全， 进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件 报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016 年度各 科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不 良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、 2016年度不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图1 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类： 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 4. 各类不良事件1-12月趋势 ，见图5 图5—2016年1-12月趋势图 5. 不良事件发生场所，见图6 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图 2. 医疗不良事件分级： 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件， 73%， 主要是医嘱事件，Ⅲ级事件 27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1. 护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级 专业知识整理分享 WORD格式..可编辑 3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11 专业知识整理分享 WORD 格式..可编辑 图11—2016年与2015年护理不良事件对比 4. 护理不良事件小结： 从图9、图11 中看出：用药错误共发生27 例，比2015 年增加8 例，增长率42 % ；坠床 /跌倒事件23 例，比2015 年增加11 例，增长率91 % ；管路事件13 例，比2015 年减少9 例， 降低40% ；意外事件15 例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤 害、患者走失等；操作处置事件12 例，包括静脉输液操作4 例、导尿操作2 例、输液泵操作 不当2 例、肾透析操作2 例；标本采集事件9 例