江西省职业卫生专业技术服务机构资质审定.docVIP

赣卫职技申字(XXＸX）第XX号 江西省职业卫生技术服务机构资质审定 申 请 表 申请单位:XX单位 　 （公章） 法人代表：XXX　 　 　 　 　 申请日期：XＸXＸ年XＸ月ＸX日 受理日期:ＸXＸＸ年XX月XX日 江 西　省 卫　生 厅　制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。 2、填写时，文字要简练,不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A４纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5、呈报申请表时，须提交下列材料: （1)法定代表人签署的申请表（见附件)； （2)申请单位简介；　 (3)法人资格证明（复印件); (4)相应的职业卫生技术服务质量管理文件; （5）技术人员任职年限和技术职称(复印件); (６)相关仪器设备及检测项目清单； (7)曾经完成的与建设项目职业危害评价相关的评价报告； (8)计量认证合格证书(复印件）; (9)省级职业病防治专业技术机构组织专家进行技术评估的意见。 6、本申请表一式二份。 职业卫生技术服务机构资质申请表 单位名称 ?XX单位 申请资质 （1）职业病危害因素的检测与评价； （2）放射卫生防护检测与评价； √(３）建设项目职业病危害评价(乙级)。 单位性质 事业? 地 　址 XX市XＸ路ＸX号? 成立日期 XＸXＸ年XＸ月XＸ日? 固定资产总值 XXX万元 法定代表人 ＸXX 职 　 务 XＸ 联系人 XXX 职 　　 务 XX 电 　话 ＸXXＸ—ＸXXXXXX 传　 真 XＸXＸ—XXＸXXXX? 邮政编码 ?XXXXXＸ E－mａil 评审类型 √ 首次　 　　扩项 复评审 　 其他 计量认证情况 证书编号:XXXXX　 证书有效期截止日：ＸXXX年XＸ月XX日 机构人员 构成情况 总人数：　 XX名 ；高级XX名 ,占XX%；中级ＸX 名， 占XX% 初级ＸX名　,占XX％; 其他 XX名， 占XX％ 仪器设备总数 　 　 XX台（套） 机构房屋面积 ＸＸＸＸX m2 实验室面积 　　 ＸXX m2 申请单位法定代表人：XXＸ (签字) XＸXＸ年XX月XX日 申请单位： XX单位 （公章) XＸXX年XX月ＸX日