消化不良指南.docVIP

?会议纪要? 我国消化不良的诊治流程和指南 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 通信作者:柯美云,中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院,100730 　　临床上,消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛、上 腹胀症状,常餐后加重,伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症,各国报道的患病率在20%~49%之间,据我国广州报道,消化不良占普通门诊的11.04%,占消化门诊的52.85%。消化不良明显影响患者的生活和工作。从病因上,消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia ,OD 和功能性消化不良(functional dyspepsia ,FD 。前者经过有关检查能显示相关的病因,如消化性溃疡病、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。也包括系统疾病引起的消化功能异常,如糖尿病性消化不良,进行性系统性硬皮病。而FD 患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常,或难以用这些表现来解释其症状。 消化不良相当常见(20%~54%,且消化不良严重影响生活质量,患者常多次就诊,耗费巨大,在国内外均已引起密切的关注。德国Classen 对3001例FD 患者进行为时2年的调查,结果表明,FD 的生活质量明显降低;在随访1年后,其中75%患者的生活质量恢复正常,表明多数FD 患者的预后良好。研究还显示,选择内镜检查后进行治疗和一开始就选择经验治疗,两组的结果差别不大。这一研究也进一步表明,制定消化不良的诊治流程很有必要,使患者能及时得到诊断和合理的治疗,同时减少不必要的检查和增加患者的费用负担。目前,国际上已制定出有关消化不良的诊治流程,制定适合我国消化不良的诊治流程和指南十分必要。 一、国际消化不良的诊治流程 1998年Talley 在G eneva 会议就消化不良的诊治流程指出,对未调查的消化不良病例,应根据病史进行相应的处理,比如对有烧心患者的抗反流治疗,对有肠易激综合征(IBS 合并的消化不良患者,按IBS 治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便、消瘦等报警症状,应作内镜检查后再进行相应处理。对无报警症状,应检查幽门螺杆菌(Hp ,或观察后再评估。如Hp 阴性,则抑酸剂或促动力剂治疗。2000年的亚太地区消化年会上,Talley 提出,对消化不良的患者,如无报警症状,年龄在45~50岁以下,可以进行经验治疗,即溃疡样型消化不良可试用抑酸剂(PPI ,动力障碍样型消化不良用促动力剂。如果经以上处理无效,可以采用互换药物进行治疗,即对抑酸药无效者,接受促动力剂治疗,对促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为,内镜检查对患者解释病情很有用。 二、我国消化不良的诊治流程 我国的胃癌患病率比西方高,遇有消化不良伴有报警症 状,应作进一步检查。重视肿瘤家族史。提出年龄以40岁以上作为参考,但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍患者,应及时进行有关检查,对明确诊断和解释病情更为有利。 如患者无以上情况,且一般情况良好,或以往已经进行有关检查,最近症状复发,或患者暂不能接受有关检查时,可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点,症状和进餐的关系,推测其可能的病理生理基础。 健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动(MMC ,其中MMC Ⅲ期起清道夫的重要作用。餐后进入消化期,近端胃呈适应性舒张,容纳食物。远端胃的收缩、蠕动,消化食物,使其变成细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要的作用。许多研究表明,胃运动功能障碍是FD 的主要发病基础。FD 患者的胃、幽门及十二指肠动力异常,不仅存在消化期的动力异常,且也见于消化间期。50%以上的患者有胃排空的延缓。有些病例虽然胃排空无异常,但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能和早饱有关。约50%FD 患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏,解释了患者进食量少,但很容易出现上腹胞胀症状。此外,十二指肠动力紊乱引起十二指肠酸清除降低和恶心有关。FD 患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常,包括MMC Ⅲ期出现次数减少,MMC Ⅱ期的动力减弱以及十二指肠胃反流等,这些可以解释有些患者空腹就有症状,餐后不减轻,甚或加重。患者常有不敢多进食,以免加重症状。 注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析其病理生理基础,即是酸相关性疾病或是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸,使胃p H 上升,因而能减轻由于胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀,进餐后减轻,很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状,而空腹时无症状,或空腹也有症状,餐后加重时,均应注意有无过多或不当的进食,致胃消化负荷加重,或不符合胃消化生理的情况。如无食物的因素,可视