2019精神科住院病历质量点评郭中孟 课件 文档资料.ppt

病史小结： ? 梅某，女， 17 岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起 称人议论、行为怪异 1 年第 1 次发病第 1 次入院。患者因学习压力大， 于 2019 年 9 月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌， 出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一 时患者暗恋男生被拒后病情加重，称不认识的人也在说她，也听到有 人在说自己坏话，。走路时陌生人朝她书包、身上那里故意吐口水， 渐变得孤僻。行为怪异，吃饭不跟家人同桌；要求独处，星期六、日 要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上 9 点才被允 许回家，发脾气。生活变得懒散，家属曾带患者在南昌大学一附院门 诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未 服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟 精神分裂症 收入我院。起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、 抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。患者家族史、个人史、既往史无特 殊。病前性格偏外向。体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。精神 状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，交谈接触不合作，问 话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道 这些事，自己也不知道他们怎么知道的，情绪激动，嚎啕大哭，情感 反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知 力。我院门诊血常规、生化、心电图正常。 拟诊讨论： ? 患者为青少年女性，慢性起病，病程 1 年， 病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的 行为异常等精神病症状，意志活动减退， 情感反应不协调、社会功能受损，无自知 力。目前患者精检不合作，需进一步深入 精检。患者入院体检未查及明显神经系统 阳性体征，无意识障碍。符合 ICD-10 精神 分裂症诊断标准。 ? 诊疗计划： ? 1 、完善三大常规、血生化、心电图等相关检查； ? 2 、请上级医师查房，明确诊断及治疗方案； ? 3 、患者年轻未婚女性，初次发病，选用对副作用相对较 小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至 15-30mg/ 日， 短期内肌注氟哌啶醇注射液 10-20mg/ 日控制急性病情，若 疗效欠佳，则换用奥氮平 15-30mg/ 日或氨磺必利片 0.4- 0.8g/ 日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若 患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药 等，则开展 MECT 治疗。 ? 4 、开展文体训练、心理治疗，定期复查，监测药物副作 用； ? 5 、风险评估危险，防自伤。 首次病程记录 ? 2019-09-26 16:26 ? 梅某，女， 17 岁，未婚，汉族，高中文化， 江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为 怪异 1 年 ，系 第 1 次发病 ， 第 1 次入院。 ? 一、病例特点 ? 1 、患者为青少年女性。 2 、总病程 1 年，慢性病情 程 ，主要存在听 到有人在说自己坏话、陌生人看自己眼光不一样、也在议论自己，行 为怪异，不许家人跟自己接触，常独处发呆，生活变得懒散等精神病 症状，易激惹，情感反应不协调，伴有自伤行为，曾在南昌大学第一 附属医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗， 但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟 精 神分裂症 收入我院。 3. 起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正 常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。 4 、患者家族史、个 人史、既往史无特殊。病前性格偏外向。 5 、体格检查：体型偏瘦， 余未见明显异常。 6 、精神状态检查： 患者由家属陪步入病房，意识 清楚，定向力完整，交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人 都在说自己的事情，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们 怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送来医院，情绪激动， 嚎啕大哭，情感反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病 无认识，无自知力。 7 、我院门诊血常规、生化、心电图正常。 ? 二、拟诊讨论 ? 初步诊断：精神分裂症 ? 诊断依据：患者为青少年女性，慢性起病，病 程 1 年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的 行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反 应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者 精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检 未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符 合 ICD-10 关于精神分裂症诊断标准。 精神科住院病历质量点评 江西省精神病院精神科 郭中孟 主任医师 2019.10.21 卫生部病历书写基本规范（ 2019 版） ? 第十八条 入院记录的要求及内容。 ?