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- 2020-06-30 发布于福建
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首都医科大学宣武医院
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INRUD.4
用药安全文化与实践
王育琴
首都医科大学宜武医院药剂科药物不良反应杂志社
卫生部NRUD中国中心组临床安全用药组
《孰能无错》
美国医学研究所披露了由于医疗差错而导
致大量患者死亡或受到伤害的事实:
每年在医院因差错而死亡的患者达98000人
《跨越医疗质量的裂痕》
每100个住院患者中有1.8个发生了可预防的
药物不良事件,其中20%对生命构成了威胁
43%是严重的,37%是值得注意的。
每100个住院患者中有55个发生了潜在的药
物不良事件。
美国肿瘤科用药差错
· Gandhi et a研究了1606位患者的10112条医嘱
差错率为3%(其中有2%可能导致潜在的伤害)
药师和护士阻止了45%的潜在药物不良事件,在这些事件
可能伤害到患者之前
Gurwitz et a1研究了门诊医嘱
1262位成人患者,涵盖10995种药物
7%与用药差错有联系
117位儿童患者,涵盖913种药物
18.8%与用药差错有联系
63%的护士报告说在他们的工作地发生过化疗用药
差错
患者安全十大目标
1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性
2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱
3.严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、
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