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常见症状体征鉴别诊断（1） 中国临床医生2010年第38卷第9期(总688) ,+++++++, !诊疗方案: ..+++++..+..+. 常见症状体征鉴别诊断(1) 张福奎 (山东省聊城市人民医院烧伤整形科,山东聊城252000) 中图分类号:R741文献标识码:C文章编号:1008—1089(2010)09—0048—07 doi:10.3969/j.issn.1008—1089.2010.09.020 1发热 发热是指体温超过正常人体温的最高上限.正 常人体温受体温中枢调节,通过神经,体液因素的作 用,保持动态平衡,正常人腋窝温度36～37~C,口腔 温度36.3—37.2~C,直肠内温度36.5～37.6~C.若 腋窝温度超过37.1℃,口腔温度超过37.3℃或直肠 内温度超过37.7℃,日间波动超过1℃,即视为发 热.不同个体之间有一定差异,妇女在月经前及妊 娠期略高于正常,老年人体温相对低于青壮年,高温 环境下体温也稍高些. 1.1病因与诊断思路①感染性疾病:细菌,病毒, 螺旋体,支原体,立克次体,真菌及寄生虫等感染,均 可出现发热.②非感染性疾病:无菌坏死物质吸收, 如手术后,内出血,大面积烧伤等;血管栓塞而引起 心肌,肺梗死;恶性肿瘤,如白血病,恶性淋巴瘤等; 产热及散热异常,如失水,中暑,甲状腺功能亢进症 等;抗原一抗体反应,如药物反应,血清反应,风湿病 等;体温中枢功能失常,如安眠药中毒,脑出血等,均 可引起发热. 1.2临床分析 1.2.1急起发热 1.2.1.1伴咽喉疼痛①受凉后出现突然发热,鼻 塞,喷嚏,伴咽喉痛者,多为普通感冒;呼吸道症状较 轻,而畏寒,发热,头痛,肌肉酸痛等全身症状较重, 伴咽喉疼痛者,见于流行性感冒.②发热,伴咽部疼 痛,咽部充血,扁桃体肿大,并有黄白色分泌物,则考 虑为急性扁桃体炎;分泌物超出扁桃体范围且不易 擦去,或擦去后局部易出血,则应考虑为咽白喉,做 咽拭子涂片找到白喉杆菌,可确定诊断. 1.2.1.2伴咳嗽咳痰①发热,咳嗽,咳白色黏痰, 肺部有干哕音或少量湿哕音,x线胸部透视无异常 发现,应考虑为急性支气管炎.②发热,咳嗽,吐痰, ? 48? 痰中带血或咳铁锈色痰并伴胸痛,肺部听诊有湿哕 音及实变体征者,应考虑为大叶性肺炎,X线胸部检 查有助于诊断. 1.2.1.3伴剧烈头痛,呕吐①发热,剧烈头痛,呕 吐,有颈项强直等脑膜刺激征时,或有抽搐昏迷者, 应考虑中枢性疾病,如流行性乙型脑炎和流行性脑 膜炎的可能,脑脊液检查有助于诊断.②疟疾流行 地区,发热,剧烈头痛,呕吐,应想到脑型疟疾的可 能,周围血或骨髓涂片发现疟原虫,则可确定诊断. 1.2.1.4伴脓血便①发热,大便混有脓血,并有 腹痛,里急后重,粪检验有脓细胞或红细胞者,应诊 断为痢疾.②若来自血吸虫病流行区,有疫水接触 史,发热,大便混有脓血,并有腹痛,血液中嗜酸性粒 细胞增加,应想到急性血吸虫病的可能,粪检验发现 血吸虫卵者,则可确诊. 1.2.1.5伴皮疹①发热伴有皮疹,应根据皮疹部 位,特征,出现时间分别考虑麻疹,水痘,风疹,猩红 热,伤寒等疾病,可进一步酌情进行相应的辅助检 查.②应用磺胺药,解热止痛药巴比妥类等药物后 出现皮疹,且有痒感者,可考虑为药物疹. 1.2.1.6伴黄疸①发热,伴有黄疸,乏力,厌油, 恶心,呕吐,右上腹疼痛,肝脏肿大并有压痛者,考虑 为病毒性肝炎,可作肝功能检验.②发热,伴有右上 腹阵发性绞痛者,应考虑为胆道感染或胆石症合并 感染,B超检查有助于诊断. 1.2.1.7伴泌尿系症状发热,伴腰痛,尿频,尿急 及尿痛,尿检验有较多白细胞或脓细胞者,为急性尿 路感染. 1.2.1.8无明确系统症状①夏季在高温或烈Et 下工作,急起高热,头昏,头痛,甚至昏迷,排除其他 原因后,则多为中暑.②先有寒战,继而高热,出汗 后退热,每隔1～2Et发作1次,应考虑为疟疾,血化 中国临床tt生2OlO弃第38卷第9期(总689)?诊疗方案? 验发作期血液中可找到疟原虫.③发热,中毒症状 较重,血化验白细胞计数显着增多,中性粒细胞比例 增高明显,应考虑败血症的可能,血培养找到致病菌 可确诊. 1.2.2长期发热(2周以上) 1.2.2.1午后潮热①长期发热,午后潮热,伴盗 汗,乏力,食欲不振等,一般为结核病中毒症状,如兼 有咳嗽,咯血,X线透视肺部有结核病灶者,则为肺 结核.②长期发热,中毒症状明显,但无肺结核病 变,须进一步检查淋巴结,腹膜,泌尿,生殖系统及骨 关节等部位,有无结核病灶.③小儿患者,长期发 热,有密切结核病接触史,易感冒发热,咳嗽等,又无 其他原因可解释者,可行结核菌素试验,阳性者有助 结核病的诊断. 1.2.2.2伴关节痛,心悸青少年患者,长期发热, 伴关节痛,心悸,气促等症状,以往