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二级综合医院 医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1. 平均住院日≤10天。 2. 继续医学教育学分完成率＞90% 。 3. 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70% （85%、95%）；急救设备完好率 100%。 4. 医嘱、处方合格率≥95% 。 5. 术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 6. 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放 床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 7. 落实培训及考核计划，在岗人员参加 “三基”培训覆盖率≥95% ；在岗人员参加 “三基” 考核合格率≥95% 。 8. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、 重点人群的培训率大于 70% （85% 、95% ）。 9. 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40% （60% ）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95% 。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80% ，入组完成率不低于 70% 。 12. 甲级病历率≥90% ，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能 力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100% 。 15. Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30% 。 16.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）； 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100% 。术后首次病程记录在术后即刻书写完 成。 17.肿瘤手术切除组织送检率 100% ；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓 100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性 100% ；知情同意书内容完整性 100% ；麻醉 师参加手术安全核查并签字达 100% ；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范， 合格率 100% 。 20. 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤ 1% 、处方药品通 用名使用率达≥95% 。每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30 份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25% 的具有抗菌药物 处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱。 22.抗菌药物品种原则上不超过 35 种； 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4 项达标 2 项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60% 。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 。 （4 ）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs 以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 50% ： （1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外）。 （2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。 23. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低 于 40% （50% ）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检 率不低于 60% （80% ）。 24. 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95% 。 25. 大型 X 线设备检查阳性率≥50% ，CT 检查阳性率≥60% 。 26. 临床输血记录合格率和保存完整率为 100% 。 27. 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100% 。 28. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、 乙肝五项、HCV 、HIV 、梅毒抗体